Приложение N 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Решением Думы Шелеховского муниципального района Иркутской области от 27 сентября 2012 г. N 32-РД настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению о порядке организации и проведения

публичных слушаний на территории Шелеховского района

(с изменениями от 27 сентября 2012 г.)

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся:

     1) поддерживаем   инициативу   проведения   публичных   слушаний  на

территории   Шелеховского   района  для  обсуждения   следующего  проекта

муниципального правового акта Шелеховского района:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование муниципального правового акта, основные положения)

     2) в соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального   закона

от   27.07.2006   N 152-ФЗ   "О  персональных   данных"   даем   согласие

Администрации   Шелеховского   муниципального   района, Думе Шелеховского

муниципального района (нужное подчеркнуть), адрес: 666033 Иркутская обл.,

г.Шелехов,  ул.Ленина, 15, осуществлять  обработку   наших   персональных

данных (фамилия, имя, отчество, год  рождения,  адрес  места  жительства,

паспортные   данные) в целях  проведения  публичных  слушаний,  для  чего

разрешаем совершать в отношении наших персональных  данных сбор,  запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение, использование,  передачу   (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение  персональных

данных. Цель: инициировать проведение публичных слушаний.  Срок  действия

согласия - на время,   необходимое   для  проведения  публичных слушаний.

Настоящее согласие может быть отозвано нами в письменной форме.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Паспортные данные	Дата внесения подписи	Подпись

Фамилия,  имя,  отчество,  адрес  места  жительства,   паспортные  данные

уполномоченных     представителей     (уполномоченного     представителя)

инициативной группы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписной лист удостоверяем(ю):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О., уполномоченных представителей, подпись, дата).