Приложение N 1. Опросный лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Решением Думы Шелеховского муниципального района Иркутской области от 28 марта 2013 г. N 14-РД настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Положению

(с изменениями от 28 марта 2013 г.)

                           Опросный лист

1) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (формулировка вопроса (вопросов) предлагаемого (предлагаемых)

                       на опрос граждан)

     2)  Мы,  нижеподписавшиеся  в  соответствии  с требованиями статьи 9

Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даем

согласие  Комиссии  по проведению опроса граждан, адрес: 666033 Иркутская

обл.,    г.Шелехов,    ул.Ленина,    15,   осуществлять  обработку  наших

персональных  данных  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

жительства,  паспортные  данные  (данные иного документа, удостоверяющего

личность  в соответствии с законодательством) в целях выявления мнения по

указанному  вопросу,  для  чего  разрешаем  совершать  в  отношении наших

персональных  данных  сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение персональных данных. Цель: инициировать проведение

опроса  граждан.  Срок  действия  согласия  -  на  время, необходимое для

проведения   опроса.  Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  нами  в

письменной форме.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством РФ	"За"	"Против"	"Воздержался"	Дата	Подпись

Лицо, проводившее опрос: ___________________________ /___________________

                                 (Ф.И.О.)                 (подпись)

Председатель комиссии ______________________________ /___________________

                                 (Ф.И.О.)                 (подпись)