Приложение 1. Подписной лист референдума Иркутской области

ГАРАНТ:

См. форму Подписного листа в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Закону Иркутской области

от 26 октября 2005 г. N 66-ОЗ

                             Подписной лист

                      референдума Иркутской области

         _______________________________________________________

                (Наименование общественного объединения,

                   образовавшего инициативную группу)

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума Иркутской области	Дата окончания сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума Иркутской области

     Мы, нижеподписавшиеся,    поддерживаем     инициативу     проведения

референдума      Иркутской      области     по     вопросу     (вопросам)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчест- во	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосова- ния - дополни- тельно день и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,

    серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа

   лица, собиравшего подписи, с указанием наименования и кода органа,

             выдавшего паспорт или заменяющий его документ)

                                                   ______________________

                                                        подпись и дата

     Уполномоченный представитель   инициативной   группы  по  проведению

референдума Иркутской области ___________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)