Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению

                                 ________________________________________

                                   (руководителю исполнительного органа

                                 ________________________________________

                                     государственной власти области по

                                 ________________________________________

                                  управлению в области социальной защиты

                                 ________________________________________

                                               населения)

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                 ________________________________________

                                     (наименование должности заявителя

                                 ________________________________________

                                           на день увольнения)

                                 ________________________________________

                                  (наименование государственного органа,

                                 ________________________________________

                                 Иркутской области, из которого уволился

                                 ________________________________________

                                                 заявитель)

                                 Домашний адрес: ________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                                Заявление

     В соответствии  со  статьями  11,  12  Закона  Иркутской  области "О

государственных  должностях  Иркутской  области"  прошу   назначить   мне

ежемесячную доплату к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

     Трудовую пенсию получаю в __________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование органа)

     При наступлении обстоятельств, указанных в частях 5, 6, 7 статьи 11,

частях 5,  6,  7 статьи 12 Закона Иркутской  области  "О  государственных

должностях Иркутской области", обязуюсь в 5-дневный срок проинформировать

об этом исполнительный орган государственной власти области по управлению

в области социальной защиты населения.

     Ежемесячную доплату к трудовой  пенсии  по  старости  (инвалидности)

прошу перечислять в _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (банк или иная кредитная организация,

                 организация федеральной почтовой связи)

N ______________ на мой текущий счет N _____________________ (выплачивать

через отделение связи N _______________________).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) копия   документа,  удостоверяющего  личность  лица,  замещавшего

областную государственную должность;

     2) копия трудовой книжки, заверенная в установленном порядке;

     3) справка  территориального  органа  Пенсионного  фонда  Российской

Федерации по ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование территориального органа ПФ РФ)

о назначении трудовой пенсии по старости (инвалидности) и  о  размере  ее

базовой и страховой частей;

     4) справка о размере должностного оклада лица, замещавшего областную

государственную должность,  выданная областным государственным органом, в

котором он замещал областную государственную должность перед увольнением;

     5) справка   о   периодах  трудовой  деятельности,  учитываемых  при

исчислении стажа замещения областных государственных должностей,  дающего

право   на   ежемесячную   доплату   к   трудовой   пенсии   по  старости

(инвалидности);

     6) ________________________________________________________________.

                                (иные документы)

"____" _____________ 200___ г.             _________________________

                                                подпись заявителя

Заявление зарегистрировано "____" _______________ 200__ г.

N ____________.

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________

зарегистрированы "_______" ___________________ 200__ г.

Подпись _______________________________