Приложение 1. Заявление об установлении и выплате компенсационной суммы

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению

                        Руководителю ____________________________________

                                     (наименование исполнительного органа

                        _________________________________________________

                           государственной власти области по управлению

                        _________________________________________________

                                    в области социальной защиты)

                        _________________________________________________

                                Заявление

             об установлении и выплате компенсационной суммы

     От _________________________________________________________________

         (Ф.И.О. лица, замещающего областную государственную должность,

                          либо члена (членов) его семьи)

_________________________________________________________________________

            (полный адрес места жительства, места пребывания,

         фактического проживания (нужное подчеркнуть), телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

           Законный представитель лица, замещающего областную

        государственную должность, либо члена (членов) его семьи

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

(полный адрес места жительства, место пребывания, фактического проживания

_________________________________________________________________________

                     (нужное подчеркнуть), телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата
Кем выдан

     На основании статьи 13 Закона Иркутской области от 3 мая 2005 года N

25-оз  "О  государственных должностях Иркутской области" прошу установить

_________________________________________________________________________

     (указывается Ф.И.О. лица, замещающего областную государственную

                должность, либо члена (членов) его семьи)

компенсационную сумму в связи с _________________________________________

_________________________________________________________________________

и выплатить    установленную   компенсационную   сумму   через   (указать

организацию, осуществляющую доставку компенсационной суммы):

     а) организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

          (наименование организации федеральной почтовой связи)

выплатить через отделение связи N __________________;

     б) банк или иную кредитную организацию

_________________________________________________________________________

     (наименование  и банковские реквизиты банка или иной кредитной

                     организации, номер счета лица,

________________________________________________________________________.

 замещающего областную государственную должность, либо члена его семьи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            /-------------------------------------------\

                            |                      |                    |

                            |----------------------+--------------------|

                            |Дата                  |Подпись заявителя   |

                            \-------------------------------------------/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность, и иным представленным документам	Подпись сотрудника органа, в котором лицо замещает (замещало) областную государственную должность

Заявление зарегистрировано "____" ______________ 200__ г. N ____________.