Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению

                                         Мэру Шелеховского муниципального

                                         района

                                         ________________________________

                                                     ф.и.о.

                                         от _____________________________

                                                 ф.и.о. заявителя

                                         Дата

                                         рождения _______________________

                                         Паспорт ________________________

                                         ________________________________

                                         Домашний адрес:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         Телефон: _______________________

                                         Банк ___________________________

                                         Счет N _________________________

                                Заявление                     

     В соответствии с Решением Думы Шелеховского муниципального района от

"_____" ___________ 2006 года N ______ прошу установить (возобновить) мне

ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию _____________________________________________________________

                                 (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

        (наименование органа осуществляющего назначение и выплату пенсии)

     "_____" ___________ 200__ г.                     ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     Документы приняты "_____" ___________ 200_ г.   и   зарегистрированы

под N __________

____________________             ______________________

(подпись специалиста,             (расшифровка подписи)

принявшего заявление)