Приложение 6. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции (для индивидуальных предпринимателей)

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение 6

к Порядку

                       Регистрационный N _________

                  от "____" _________________ 200__ г.

                                Заявление

             о переоформлении лицензии на розничную продажу

       алкогольной продукции (для индивидуальных предпринимателей)

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________

                                               (вид документа, паспорт

                                                         и т.п.)

серия ___________________ N __________________ от "_____" __________ года

кем выдан _______________________________________________________________

Свидетельство   о  государственной регистрации в качестве индивидуального

предпринимателя:

серия __________________ N ___________________ от _______________________

выдано __________________________________________________________________

Стоит на налоговом учете в ___________________ ИНН ______________________

телефон ___________________ телефакс ______________ телекс ______________

расчетный счет ______________________ в отделении _______________________

_______________________________ банка МФО _______________________________

кор. счет в ГУ РКЦ РФ ___________________________________________________

валютный счет N _________________________________________________________

в банке _________________________________________________________________

Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

Серия _____________, N ______________, дата выдачи ______________________

В связи с _______________________________________________________________

           (указывается причина, повлекшая необходимость переоформления

                     лицензии: изменение данных документа,

_________________________________________________________________________

       удостоверяющего личность, изменение количества и (или) мест

_________________________________________________________________________

   нахождения территориально обособленных объектов*, утрата лицензии,

              изменение иных указанных в лицензии сведений)

     Перечень прилагаемых документов:

     1. Документы, подтверждающие указанные изменения или утрату лицензии

_________ лист

     С условиями  и  требованиями лицензирования,  законами,  правилами и

положениями,  регулирующими  розничную  продажу  алкогольной   продукции,

знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

___________________ ________________ _____________________ ______________

    (должность)        (подпись)           (Ф.И.О)             (дата)

М.П.

                       Регистрационный N _________

                    от "____" ______________ 200__ г.

                               Приложение

                  к заявлению о переоформлении лицензии

               на розничную продажу алкогольной продукции

                  (для индивидуальных предпринимателей)

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________

                                               (вид документа, паспорт

                                                        и т.п.)

Свидетельство  о  государственной  регистрации в качестве индивидуального

предпринимателя:

серия __________________ N _________________  от "____" ____________ года

кем выдан _______________________________________________________________

Стоит на налоговом учете в ___________________ ИНН ______________________

телефон _________________ телефакс _______________ телекс _______________

расчетный счет ____________________ в отделении _________________________

_________________________________ банка МФО _____________________________

кор. счет в ГУ РКЦ РФ ___________________________________________________

валютный счет N _________________________________________________________

в банке _________________________________________________________________

Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

Серия ________________, N ______________, дата выдачи ___________________

В связи с _______________________________________________________________

              (изменение количества и (или) мест нахождения

                  территориально обособленных объектов)

_________________________________________________________________________

адрес   территориально   обособленного  объекта,     на   котором   будет

осуществляться деятельность: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

принадлежность занимаемых площадей ______________________________________

                                      (свидетельство о государственной

                                    регистрации права либо договор аренды

                                                    и т.п.)

площадь (кв.м) __________________________________________________________

наличие охранной сигнализации ___________________________________________

наличие сейфа для хранения документов и денег ___________________________

наличие контрольно-кассовой техники _____________________________________

адрес территориально обособленного  объекта,  на  котором  осуществлялась

деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень прилагаемых документов:

     1. Заключение   специально  уполномоченного  исполнительного  органа

государственной власти о  соответствии  торговых  и  складских  помещений

санитарно-эпидемиологическим требованиям ________ лист

     2. Заключение  специально  уполномоченного  исполнительного   органа

государственной  власти  о  соответствии  торговых  и складских помещений

противопожарным требованиям _________ лист

     3. Документ,  подтверждающий  наличие  сертифицированного прибора по

определению  подлинности  федеральных  специальных   и   акцизных   марок

_________ лист

     С условиями и требованиями  лицензирования,  законами,  правилами  и

положениями,   регулирующими  розничную  продажу  алкогольной  продукции,

знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

_________________ _______________ ______________________  _______________

   (должность)       (подпись)           (Ф.И.О)               (дата)

М.П.