Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Порядку

                       Регистрационный N _________

                    от "_____" _____________ 200__ г.

                                Заявление

             о переоформлении лицензии на розничную продажу

                          алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

          (полное и сокращенное наименование юридического лица,

                     организационно-правовая форма)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия ___________ N _________ от __________ выдано ______________________

Местонахождение юридического лица _______________________________________

                                          (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

телефон _______________ телефакс __________________ телекс ______________

расчетный счет _____________________ в отделении ________________________

________________________________ банка МФО ______________________________

кор. счет в ГУ РКЦ РФ ___________________________________________________

валютный счет N _________________________________________________________

в банке _________________________________________________________________

Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

Серия ___________, N ____________, дата выдачи __________________________

В связи с _______________________________________________________________

                   (указывается причина, повлекшая необходимость

                             переоформления лицензии*)

_________________________________________________________________________

     Перечень прилагаемых документов:

     1. Документы, подтверждающие указанные изменения или утрату лицензии

__________ лист

     2. Копия  документа  об  уплате  сбора  за  переоформление  лицензии

__________ лист

     С условиями  и  требованиями лицензирования,  законами,  правилами и

положениями,  регулирующими  розничную  продажу  алкогольной   продукции,

знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

__________________  _______________  __________________ _________________

   (должность)        (подпись)            (Ф.И.О)           (дата)

М.П.

                       Регистрационный N ________

                    от "____" _____________ 200__ г.

                              Приложение 1

                  к заявлению о переоформлении лицензии

               на розничную продажу алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

          (полное и сокращенное наименование юридического лица,

                     организационно-правовая форма)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия __________ N __________ от ____________ выдано ____________________

Местонахождение юридического лица _______________________________________

                                            (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

телефон _______________ телефакс ________________ телекс ________________

расчетный счет ___________________ в отделении __________________________

______________________________ банка МФО ________________________________

кор. счет в ГУ РКЦ РФ ___________________________________________________

валютный счет N _________________________________________________________

в банке _________________________________________________________________

Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

Серия ______________, N _____________, дата выдачи ______________________

В связи с _______________________________________________________________

                   (изменение количества и (или) мест нахождения

                             обособленных подразделений)

_________________________________________________________________________

Местонахождение обособленного подразделения (указывается новый адрес)

_________________________________________________________________________

телефон ______________ телефакс ________________ телекс _________________

расчетный счет ______________________ в отделении _______________________

_____________________________ банка МФО _________________________________

кор. счет в ГУ РКЦ РФ ___________________________________________________

валютный счет N _________________________________________________________

в банке _________________________________________________________________

Местонахождение обособленного  подразделения  (указывается исключаемый из

лицензии адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С условиями   и   требованиями   лицензирования,  законами,  правилами  и

положениями,  регулирующими  розничную  продажу  алкогольной   продукции,

знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

Подпись руководителя _____________ (Ф.И.О.) "___" ______________ 200__ г.

М.П.

                       Регистрационный N ________

                    от "____" _____________ 200__ г.

                              Приложение 2

                  к заявлению о переоформлении лицензии

               на розничную продажу алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

          (полное и сокращенное наименование юридического лица,

                     организационно-правовая форма)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия __________ N _________ от __________ выдано _______________________

Местонахождение юридического лица _______________________________________

                                             (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

телефон _______________ телефакс _______________ телекс _________________

расчетный счет _____________________ в отделении ________________________

_______________________________ банка МФО _______________________________

кор. счет в ГУ РКЦ РФ ___________________________________________________

валютный счет N _________________________________________________________

в банке _________________________________________________________________

Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

Серия _____________, N ___________, дата выдачи _________________________

В связи с _______________________________________________________________

                      (изменение количества, места нахождения

                       территориально обособленных объектов)

_________________________________________________________________________

адрес территориально    обособленного    объекта,    на   котором   будет

осуществляться деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принадлежность занимаемых площадей ______________________________________

                             (свидетельство о государственной регистрации

                                      права, договор аренды и т.п.)

площадь (кв.м) __________________________________________________________

наличие охранной сигнализации ___________________________________________

наличие сейфа для хранения документов и денег ___________________________

наличие контрольно-кассовой техники _____________________________________

адрес территориально обособленного  объекта,  на  котором  осуществлялась

деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень прилагаемых документов:

     1. Заключение   специально  уполномоченного  исполнительного  органа

государственной власти о  соответствии  торговых  и  складских  помещений

санитарно-эпидемиологическим требованиям ________ лист

     2. Заключение  специально  уполномоченного  исполнительного   органа

государственной  власти  о  соответствии  торговых  и складских помещений

противопожарным требованиям _________ лист

     3. Документ,  подтверждающий  наличие  сертифицированного прибора по

определению  подлинности  федеральных  специальных   и   акцизных   марок

_________  лист

     С условиями и требованиями  лицензирования,  законами,  правилами  и

положениями,   регулирующими  розничную  продажу  алкогольной  продукции,

знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

Подпись руководителя ______________ (Ф.И.О.) "____" ____________ 200__ г.

М.П.

____________________________________

     * В  случае  изменения   количества   и   (или)   места   нахождения

обособленных    подразделений,   территориально   обособленных   объектов

заполняются приложения 1,  2 к заявлению  о  переоформлении  лицензии  на

розничную   продажу   алкогольной   продукции   на   каждое  обособленное

подразделение и на каждый территориально обособленный объект