Приложение 5. Реестр выданных лицензий, лицензий, действие которых приостановлено, и аннулированных лицензий на розничную продажу алкогольной продукции, а также зарегистрированных лицензий, выданных на территории иных муниципальных образований

ГАРАНТ:

См. форму Реестра в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Порядку

                                                       Реестр

                           выданных лицензий, лицензий, действие которых приостановлено,

                                 и аннулированных лицензий на розничную продажу

                            алкогольной продукции, а также зарегистрированных лицензий,

                               выданных на территории иных муниципальных образований

                             Иркутской области по состоянию на 1 _____________ 200__ г.

N	Наименование лицензиата, ИНН	Место государствен- ной регистрации лицензиата	Серия, номер, дата выдачи, срок действия лицензии	Место- нахождение обособлен- ных подразде- лений лицензиата	Место- нахождение террито- риально обособленных объектов, на которых осуществляет- ся лицензируемый вид деятельности	Дата приостанов- ления лицензии, на какой срок	Дата возобнов- ления действия лицензии	Дата аннулиро- вания лицензии	Место выдачи лицензии (в случае регистрации лицензии иными муниципаль- ными образования- ми)
1	2	3	4		5	6	7	8	9

     1

     2

     3

     и т.д.

Руководитель

лицензирующего органа _________________ _________________________________

                           (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.