Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области от 12 июля 2004 г. N 512/34 "О внесении изменений и дополнений в приказ главного управления здравоохранения администрации Иркутской области и государственного учреждения ТФОМС от 17.12.2003 г. N 759/115" (утратил силу)
- Приложение 4. Акт экспертной оценки КМП (по законченному случаю)
Приложение 4. Акт экспертной оценки КМП (по законченному случаю)
Приложение 4
к Приказу Главного управления здравоохранения
Иркутской области и Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
граждан Иркутской области
от 12 июля 2004 г. N 512/34
Акт
экспертной оценки КМП
(по законченному случаю)
Наименование МО ____________________________________________________
Отделение __________________________________________________________
Пациент _______________________________ Возраст ________________
I. Формальные данные
1. Общие данные:
1.1. Дата проведения экспертизы ____________________________________
1.2. Ф.И.О. эксперта _______________________________________________
1.3. Ф.И.О. лечащего врача ____________________ Код врача __________
2. Данные об объекте экспертизы:
2.1. N истории болезни (амбулаторной карты) ________________________
2.2. Дата поступления ____________ Дата выписки ____________________
2.3. Сроки лечения: средний норматив _______________________________
фактически: всего - _______________,
из них к/дн круглосут. пребывания _________________________________,
к/дн дневного пребывания ___________________________________________
2.4. Диагноз основного заболевания _________________________________
_______________________________________________________________ Код МКБ-Х
2.5. Диагноз сопутствующего заболевания ____________________________
_______________________________________________________________ Код МКБ-Х
2.6. Осложнения ____________________________________________________
_______________________________________________________________ Код МКБ-Х
3. УКЛ (внутриведомственный) _______________________________________
II. Экспертиза
/-------------------------------------------------------------------------------\
| Разделы экспертизы | Анализ данных (подчеркнуть, вписать) |
|-----------------------------+-------------------------------------------------|
|Госпитализация (в койко- |1. Обоснованная: |
|днях): |- на круглосут./койку ___________________________|
|Обоснованность ______________|- на днев./койку ________________________________|
|_____________________________|2. необоснованная: |
|_____________________________|- на круглосут./койку ___________________________|
|_____________________________|- на днев./койку ________________________________|
|Профильность ________________|1. профильная ___________________________________|
|_____________________________|2. непрофильная _________________________________|
|Выписка _____________________|1. своевременная ________________________________|
|_____________________________|2. преждевременная ______________________________|
|_____________________________|3. задержка выписки (перевода): _________________|
|_____________________________|- с круглосут./койки (в т.ч. за счет длит. |
|_____________________________|предопер. к/дн.) ________________________________|
|_____________________________|- с днев./койки _________________________________|
| | |
|Экспертные оценки по разделам| |
|эспер-зы#. | |
| | |
|1. Раздел "Выполнение общих |(ориентировочная шкала экспертных оценок: нет |
|требований" (ВОТ) |замечаний - 1,0; несущественные замечания - 0,90;|
| |существенные - 0,75; серьезные - 0,50; грубые - |
| |0,25; недопустимые - 0,0). |
|1.1. Оценка диагноза |_________________________________________________| |
|- Соответствие диагноза |_________________________________________________|
|клинической ситуации; |_________________________________________________|
|- Своевременность постановки |_________________________________________________|
|диагноза (задержка в |_________________________________________________|
|распозновании основного |_________________________________________________|
|заболевания); |_________________________________________________|
|1.2. Качество экспертизы |_________________________________________________|
|нетрудоспособности |_________________________________________________|
|(оценивается при |_________________________________________________|
|ведомственной экспертизе) |_________________________________________________|
| | |
|Средний результат по разделу:|_________________________________________________|
| | |
|2. Раздел "Оценка |(ориентировочная шкала экспертных оценок: нет |
|диагностических мероприятий" |замечаний - 1,0; несущественные замечания - 0,90;|
|(ОДМ) |существенные - 0,75; серьезные - 0,50; грубые - |
| |0,25; недопустимые - 0,0). |
|2.1. Соответствие |_________________________________________________|
|обследования протоколам |_________________________________________________|
|2.2. Выявление сопутствующих |_________________________________________________|
|заболеваний |_________________________________________________|
| | |
|Средний результат по разделу:|_________________________________________________|
| | |
|3. Раздел "Оценка лечебных |(ориентировочная шкала экспертных оценок: нет |
|мероприятий" (ОЛМ) |замечаний - 1,0; несущественные замечания - 0,90;|
| |существенные - 0,75; серьезные - 0,50; грубые - |
| |0,25; недопустимые - 0,0). |
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
|31. - Соответствие лечения |_________________________________________________|
|протоколам |_________________________________________________|
|- Своевременность начала |_________________________________________________|
|лече-я (дефекты) |_________________________________________________|
|3.2. Критерии для оперирован-|_________________________________________________|
|ного больного: |_________________________________________________|
|3.2.1. оценка хирургической |_________________________________________________|
|тактики |_________________________________________________|
|3.2.2. оценка предоперацион- |_________________________________________________|
|ного периода |_________________________________________________|
|3.2.3. своевременность |_________________________________________________|
|выпол-я операции |_________________________________________________|
|3.2.4. оценка анестезиологич-|_________________________________________________|
|ого пособия |_________________________________________________|
|3.2.5. ведение |_________________________________________________|
|послеоперац-ого периода |_________________________________________________|
| | |
|Средний результат по разделу:|_________________________________________________|
| | |
|4. "Оценка эффективности |(ориентировочная шкала экспертных оценок: нет |
|медицинской помощи" (ОЭМП) |замечаний - 1,0; несущественные замечания - 0,90;|
| |существенные - 0,75; серьезные - 0,50; грубые - |
| |0,25; недопустимые - 0,0). |
| |_________________________________________________|
|4.1. Оценка результата |_________________________________________________|
|лечения |_________________________________________________|
|4.2. Оценка выявления и |_________________________________________________|
|лечения осложнений |_________________________________________________|
|4.3. Оценка экономической |_________________________________________________|
|обоснованности назначений |_________________________________________________|
| | |
|Средний результат по разделу:|_________________________________________________|
|4.А. "Критерии при летальном |_________________________________________________|
|исходе" |_________________________________________________|
|4.А.1. Соответствие |_________________________________________________|
|клинического и секционного |_________________________________________________|
|диагнозов |_________________________________________________|
|4.A.2. Оценка возможности |_________________________________________________|
|предотвращения летального |_________________________________________________|
|исхода на данном этапе |_________________________________________________|
|4.А.3. Оценка адекватности |_________________________________________________|
|лечебной тактики и объема |_________________________________________________|
|помощи |_________________________________________________|
| | |
|Средний результат по разделу:| |
| | |
|"Качество ведения |(ориентировочная шкала экспертных оценок: нет |
|документации" (КВД) |замечаний - 1,0; несущественные замечания - 0,90;|
| |существенные - 0,75; серьезные - 0,50; грубые - |
| |0,25; недопустимые - 0,0). |
| (ВОТ + ОДМ + ОЛМ + ОЭМП| |
|УКЛ = -----------------------| |
| 5 | |
|+ КВД) | |
\-------------------------------------------------------------------------------/
5. Заключение эксперта (краткий перечень выявленных дефектов) ______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Раздел "Расчет суммы уменьшения оплаты медицинских услуг"
(заполняется при проведении вневедомственного ККМП).
6.1. Подлежит возврату в связи с завышением стоимости услуги
(заполняется экономистом) - сумма руб.
6.2. в т.ч. за необоснов-ую госпит-цию: на к/дн круглос-е
___________________________________________________________ - сумма руб;
на к/дн днев-е _____________________________________ - сумма руб.
6.3. в т.ч. за необоснованную госпитализацию на койки
круглосут. пребывания при обоснованной госпитализации на дневную
койку _____________________________________________________ - сумма руб.
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
6.3. в т.ч. за непрофильную госпитализацию - сумма руб.
6.4. в т.ч. за необоснованную задержку выписки (перевода): с коек
круглосут. пребыв. (в т.ч. за счет длит. предопер. к/дн)
____________________________________________ сумма руб., с коек дневного
преб. _____________________________________________________ - сумма руб.
6.5. показатель УКЛ МО - сумма руб.
6.6. показатель УКЛ СМО - сумма руб.
6.7. прочие нарушения - сумма руб.
6.8. подлежит оплате - сумма руб.
Экономист ______________________
Эксперт _________________________ Зав. отделением _________________