Приложение 7. Перечень дефектов при оказании медицинской помощи и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг

Приложение 7

к Приказу Главного управления здравоохранения

Иркутской области и Территориального фонда

обязательного медицинского страхования

граждан Иркутской области

от 12 июля 2004 г. N 512/34

Перечень
дефектов при оказании медицинской помощи
и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг

N п.п.	Перечень дефектов, нарушений	Размер недоплаты
1.	Ограничение доступности медицинской помощи:
1.1.	Необоснованный отказ пациенту в предоставлении бесплатных медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС и лицензией учреждения	В размере 5 МРОТ* за каждый случай отказа
1.2.	Взимание платы с пациента за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС;	Возврат денежных средств пациенту из средств медицинского учреждения
1.3.	Приобретение пациентом лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения (ИМН), в период пребывания в стационаре по рекомендации врача, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и предусмотренных стандартом лечения;	Возврат пациенту денежных средств, затраченных на приобретение лекарственных препаратов и ИМН из средств медицинского учреждения
1.4.	Нарушение условий предоставления пациентам медицинских услуг, определенных Территориальной программой и договором на предоставление медицинской помощи в системе ОМС, кроме случаев, не зависящих от медицинского учреждения;	В размере 3 МРОТ за каждое нарушение
1.5.	То же, повлекшее ухудшение состояния больного;	В размере 5 МРОТ за каждое нарушение
2.	Ненадлежащее оказание медицинской помощи:
2.1.	Несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых (обусловленных состоянием пациента или директивными документами) диагностических и (или) лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных мероприятий, не повлиявшее на состояние пациента;	Оплата по УКЛ
2.2.	То же, неблагоприятно повлиявшее на состояние пациента, течение заболевания, сроки и стоимость лечения;	Стационар: Неоплата 50% стоимости медицинских услуг Поликлиника: В размере 2 МРОТ за каждое нарушение
2.3.	Невыполнение необходимых (обусловленных состоянием пациента или директивными документами) диагностических и (или) лечебных мероприятий, неблагоприятно повлиявшее на состояние пациента, течение заболевания, сроки и стоимость лечения;	Стационар: 100% стоимости медицинских услуг Поликлиника: В размере 5 МРОТ за каждое нарушение
2.4.	То же, повлекшее инвалидизацию пациента;	100% стоимости медицинских услуг, а также возмещение расходов страховщика на лечение и проведение реабилитации по поводу осложнения в ЛПУ, работающих в системе ОМС по выбору страховщика по тарифам ОМС
2.5.	То же, повлекшее летальный исход	100% стоимости медицинских услуг
2.6.	Преждевременное прекращение лечения (преждевременная выписка) при недостижении клинического эффекта и (или) утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента);	Стационар: 50% стоимости медицинских услуг Поликлиника: В размере 2 МРОТ за каждое нарушение
2.7.	Действия медицинского персонала, обусловившие развитие нового патологического состояния у пациента (развитие ятрогенной патологии);	Стационар: 100% стоимости медицинских услуг (лечение ятрогенной патологии) Поликлиника: В размере 2 МРОТ
2.8.	Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие недостижения результата предыдущего случая лечения;	Стационар: 50% стоимости медицинских услуг предыдущего лечения (после проведения ЭКМП) Поликлиника: В размере 2 МРОТ (после проведения ЭКМП)
3.	Нанесение экономического ущерба страховщику:
3.1.	Госпитализация пациента без медицинских показаний	100% стоимости медицинских услуг
3.2.	Необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях;	100% стоимости медицинских услуг
3.3.	Госпитализация пациента на койку круглосуточного пребывания при состояниях, не требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и/или изоляции по эпидемиологическим и иным обоснованным показаниям (необоснованная госпитализация на койку круглосуточного пребывания, но обоснованная на койку дневного пребывания);	Сумма, соответствующая разнице между примененным тарифом и тарифом, установленным для дневных стационаров в стационарах по соответствующему профилю
3.4.	Госпитализация пациента в отделение, не соответствующее профилю заболевания пациента (непрофильная госпитализация);	Сумма, равная разнице между примененным тарифом и тарифом соответствующего профильного отделения
3.5.	Направление пациента в плановом порядке в стационар без предварительного амбулаторного обследования;	В размере 2 МРОТ
3.6.	Включение в счета фактически невыполненных услуг, посещений;	100% стоимость невыполненных медицинских услуг, посещений
3.7.	Повторное включение в счета одной и той же медицинской услуги;	100% стоимость медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате
3.8.	Включение в счета медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу ОМС и/или не предусмотренных действующей лицензией;	100% стоимость медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате
3.9.	Предъявление счета по завышенному тарифу, не соответствующему категории медицинского учреждения, объему выполненных медицинских услуг по соответствующему профилю, виду медицинских услуг;	Сумма, соответствующая разнице между примененным тарифом и тарифом, который надлежит применить
3.10.	Необоснованное увеличение сроков лечения и количества медицинских услуг;	Стоимость превышения сроков лечения и количества медицинских услуг
3.11.	Включение в счета медицинских услуг, оказанных гражданам, не подлежащим обязательному медицинскому страхованию на территории РФ;	100% стоимость медицинских услуг
4.	Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы, нарушающие права пациентов:
4.1.	Отказ администрации медицинского учреждения в проведении экспертизы качества медицинской помощи, а также в предоставлении финансовой и иной документации;	100% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе
4.2.	Отсутствие без уважительных причин первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг;	100% стоимость неподтвержденных медицинских услуг
4.3.	Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи;	До 10% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе
4.4.	Дефекты оформления счетов и реестров счета, затрудняющие проведение экспертизы (отсутствие признаков идентификации пациентов, как в паспортной, так и в медицинской части; несоответствие медицинской помощи выставленному диагнозу и др.);	К оплате не принимаются
4.5.	Несвоевременное представление реестров (счетов) за оказанные медицинские услуги;	5% стоимости медицинских услуг, включенных в реестр
4.6.	Нарушение прав пациента, предусмотренных законодательством РФ (по результатам экспертного контроля, проверок);	В размере 1 МРОТ за каждое нарушение

     Примечание:

     * МРОТ  определяется  в размере,  установленном законодательством РФ

для административных штрафов  и  гражданско-правовой  ответственности  (в

настоящий  момент  -  100  руб.  согласно  ст.5  Закона РФ "О минимальном

размере оплаты труда" от 19.06.2000 N 82-ФЗ).