Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению

              В территориальные подразделения департамента

              социальной защиты населения Иркутской области

     гр. ________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью,

                            день, месяц и год рождения)

зарегистрирован(а)  по адресу г. _________ ул. ________ дом ____ кв. ____

дата регистрации ______________________ номер телефона __________________

     Данные паспорта заявителя:

     Серия _______ N ______________ выдан (кем и когда)

     Данные второго родителя:

     ФИО полностью ______________________________________________________

     Зарегистрирован по адресу г. ________ ул. _______ дом _____ кв. ____

     Дата регистрации ___________________________________________________

     Место работы (полностью) ___________________________________________

     Адрес организации __________________________________________________

     Телефон организации ________________________________________________

                                Заявление

     Прошу назначить социальное пособие на детей,  исходя из расчета  200

рублей на каждого ребенка,  в соответствии с Законом Иркутской области от

23 октября 2006 года N 63-оз "О социальной поддержке в Иркутской  области

семей, имеющих детей"

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения ребенка
1
2
3
4
5
6
7
8

     Для назначения социального пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	Копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность законного представителя ребенка
2	Копия свидетельства о рождении ребенка / иного документа, удостоверяющего его личность
3	Справка с места жительства о совместном проживании ребенка с законным представителем
4	Документы, подтверждающие доход законных представителей

     Способ доставки пособия через:

     а) отделение связи ("Почта России") ________________________________

     б) кредитная организация ___________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________ Подпись.

     Я, ________________________________________________________________,

предупрежден(а) об  ответственности  за предоставление ложной информации,

недостоверных  (поддельных)  документов,  сокрытие  данных,  влияющих  на

назначение ежемесячного социального пособия на детей.

     Обязуюсь в течение одного месяца  сообщить  обо  всех  изменениях  в

семье  (передача  детей  (ребенка) на полное государственное обеспечение;

получение  опекуном  (попечителем)  в   установленном   законодательством

порядке   денежных   средств   на  содержание  детей;  лишение  родителей

родительских  прав;  отмена  усыновления,  удочерения;   освобождение   и

отстранение   опекуна  (попечителя)  от  исполнения  своих  обязанностей;

прекращение  опеки  (попечительства);  изменение  дохода  семьи  и  др.),

влияющих на предоставление социального пособия.

Приложение __________________ документов.

"_____" ____________________ 200  г.

                           (подпись заявителя)