Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ, разрешения на выбросы радиоактивных веществ (радионуклидов), разрешения на сбросы загрязняющих веществ, разрешения на сбросы радиоактивных веществ (радионуклидов) в окружающую среду

Информация об изменениях:

Приказом Минприроды России от 20 мая 2010 г. N 173 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по осуществлению государственной функции
по выдаче разрешений на выбросы, сбросы
загрязняющих веществ в окружающую среду
(с изменениями от 20 мая 2010 г.)

Образец

   /------------------------------------------------------------------\

   |            Фирменный бланк Заявителя (при наличии)               |

   \------------------------------------------------------------------/

     Исх. от_________N _________  Руководителю территориального органа

     Вх.от___________N _________  Ростехнадзора

     Заявление о выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ,

         разрешения на выбросы радиоактивных веществ (радионуклидов),

       разрешения на сбросы загрязняющих веществ, разрешения на сбросы

         радиоактивных веществ (радионуклидов) (нужное подчеркнуть)

                            в окружающую среду

Наименование Заявителя*(1)_______________________________________________

(наименование юридического лица,Ф.И.О. индивидуального предпринимателя  и

                           его паспортные данные)

Наименование предприятия, отдельной производственной территории* ________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес* ______________________________________________________

Почтовый адрес* _________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты  ________________________________________________

Государственный регистрационный номер   записи   регистрации   Заявителя,

подтверждающий    факт   внесения   сведений   о   Заявителе   в   Единый

государственный       реестр      юридических     лиц     (индивидуальных

предпринимателей,*_______________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)*_________________________

Ф.И.О. руководителя организации__________________________________________

     Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения

на выбросы загрязняющих веществ, разрешения на выбросы радиоактивных веществ

(радионуклидов), разрешения на сбросы загрязняющих веществ, разрешения на

сбросы радиоактивных веществ (радионуклидов) (нужное подчеркнуть)

в окружающую среду:

    1.___________________________________________________________________

                     (опись представляемых материалов)

    2.___________________________________________________________________

Сведения   о   местонахождении     отдельной(ых)     производственной(ых)

площадки(ок):  (перечень отдельных производственных площадок, по  которым

испрашивается разрешение на выброс  вредных  (загрязняющих)   веществ   в

атмосферный воздух).

________________________  ______________________  _______________________

(должность руководителя)  (подпись руководителя)   (расшифровка подписи)

                                         М.П.________________

______________________________

(1) * Поля, обязательные для заполнения.