Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе "Лучшая организация г.Иркутска по проведению работы по охране труда"

Приложение N 1

к Положению

                                         Председателю Иркутской городской

                                межведомственной комиссии по охране труда

                                _________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                 Заявка

          на участие в конкурсе "Лучшая организация г.Иркутска

                  по проведению работы по охране труда"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (для юридического лица - наименование организации

           и организационно-правовая форма, для работодателя -

              физического лица - Ф.И.О., паспортные данные)

заявляет о своем намерении принять участие в конкурсе "Лучшая организация

г.Иркутска  по проведению работы по охране труда" по итогам _____________

года.

     С Положением о проведении конкурса ознакомлены и согласны.

     Полноту и достоверность сведений,  указанных в  настоящей  заявке  и

прилагаемых к ней документов, гарантируем.

     Уведомлены о   том,   что    участники    конкурса,    представившие

недостоверные  данные,  могут  быть  не допущены к участию в конкурсе или

сняты с участия в конкурсе в процессе его проведения.

     Дополнительные сведения:

     1. Номер свидетельства о государственной регистрации _______________

     2. Юридический и почтовый адрес ____________________________________

     3. Телефон, факс ___________________________________________________

     4. Вид собственности _______________________________________________

     5. Вид деятельности ________________________________________________

     6. Класс профессионального риска ___________________________________

     7. Численность работающих __________________________________________

     8. Ф.И.О. руководителя (полностью), рабочий телефон ________________

     9. Ф.И.О.  специалиста по охране труда  (полностью), рабочий телефон

_________________________________________________________________________

     К конкурсной заявке прилагаются следующие документы:

     1. таблица  показателей  условий  конкурса  организации  - участника

конкурса;

     2. аналитическая справка о проведенной работе по охране труда;

     3. иные документы,  представляемые  по  желанию  участника  конкурса

(указать какие).

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель без образования

юридического лица) _____________________________________________________

                                       (Ф.И.О., подпись)

М.П.                                       "______" __________________ г.

Первый заместитель главы

администрации, председатель

Комитета по экономике и финансам

администрации г.Иркутска

Г.Д.Зюбр

Начальник отдела по управлению

охраной труда Главного

экономического управления

Комитета по экономике и финансам

администрации г.Иркутска

Е.В.Казанцева