Приложение 1. Заявление о выплате компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Правилам

В департамент социальной защиты населения Иркутской области

_________________________________________________________________________

            (по месту жительства инвалида (ребенка-инвалида))

                                Заявление

                 о выплате компенсации страховых премий

                  по договору обязательного страхования

                       гражданской ответственности

     От инвалида ________________________________________________________

                                 (Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

        (полный адрес места жительства, фактического проживания,

                           нужное подчеркнуть)

                 Законный представитель ребенка-инвалида

________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (полный адрес места жительства, фактического проживания

                     (нужное подчеркнуть), телефон)

     Прошу выплатить   мне   компенсацию  страховой  премии  по  договору

обязательного   страхования   гражданской   ответственности    владельцев

транспортных  средств  (далее  компенсация)  в соответствии со статьей 17

Федерального закона от 25 апреля  2002  года  N  40-ФЗ  "Об  обязательном

страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств"

     Прошу выплату компенсации осуществить через организацию:

     а) организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

          (наименование организации федеральной почтовой связи)

выплачивать через отделение связи N _________________________;

     б) кредитную организацию

_________________________________________________________________________

       (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

_________________________________________________________________________

                       (N текущего счета заявителя)

     в) иную рганизацию# ________________________________________________

                                    (наименование организации)

     К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата получения департаментом заявления с представленными документами	Подпись заявителя

Заявление зарегистрировано "____" _________________ 200__ г. N ________