Приложение N 4. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения при переводе в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 4

к Постановлению главы г.Ангарска

Иркутской области

от 27 апреля 2009 г. N 479-Г

                                                              "Утверждаю"

                                                          _______________

                                                    Глава города Ангарска

                                                             Л.Г.Михайлов

                                             "_____" __________ 200___ г.

                                  Акт                                    

            приемочной комиссии о завершении переустройства              

           и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения            

                 при переводе в нежилое (жилое) помещение                

В жилом (нежилом) помещении, расположенном по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

собственником которого является: ________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании документа подтверждающего право собственности: _____________

_________________________________________________________________________

       (название документа, N и дата выдачи, N и дата регистрации)

выполнены работы  по  переустройству  и  (или)  перепланировке  или  иные

работы, необходимые для использования данного помещения в качестве

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании  постановления  главы  города  Ангарска  о  переводе  жилого

(нежилого)      помещения      в      нежилое      (жилое)      помещение

от _____________ N ________.

                       Приемочная комиссия решила:

1. Работы по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого)

помещения завершены и выполнены в соответствии с утвержденным проектом  и

постановлением   главы  города  Ангарска  о  переводе  жилого  (нежилого)

помещения в нежилое (жилое) помещение от ___ N ______.

В случае несоответствия работ утвержденному проекту указать отклонения от

проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Помещение по адресу:

_________________________________________________________________________

может (не может) использоваться в качестве ______________________________

                                                (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

Председатель   комиссии,    начальник    Департамента    архитектуры    и

градостроительства администрации города Ангарска:

__________________________ Ф.И.О.

________________________ дата

_________________________ подпись

Члены комиссии в составе представителей:

- органа Государственного технологического надзора (в случае производства

электромонтажных работ)

__________________________ Ф.И.О.

________________________ дата

_________________________ подпись

- отдела благоустройства Муниципального учреждения "Служба Заказчика"

__________________________ Ф.И.О.

________________________ дата

_________________________ подпись

                                         Акт составлен в 5-ти экземплярах

Глава города

Л.Г.Михайлов