Приложение 2. Направление

ГАРАНТ:

См. форму Направления в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Порядку

(с изменениями от 3 марта 2008 г.)

Российская Федерация

Иркутская область

Шелеховский район

Администрация Шелеховского муниципального района

отдел здравоохранения и социальной поддержки населения

Направление

N _____"___"_____________ г.

Гражданин (ка)_____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О.)

года рождения, паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) серия __________ N _____ выдан ______________________________________, проживающий (ая) по адресу: _____________________

______________________________________ направляется в муниципальное учреждение "Шелеховская центральная районная больница" для выписки рецепта на бесплатное обеспечение специальными молочными продуктами детского питания в муниципальном учреждении здравоохранения "Детская молочная кухня" для ребенка (детей): ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., день, месяц, год рождения каждого ребенка).

_________________ (подпись)

______________________________ (Ф.И.О.)

М.П. ".