Приложение 1. Заявление О выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку

                       Регистрационный N ________

                   от "____" _______________ 200__ г.

                                Заявление

      О выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

          (полное и сокращенное наименование юридического лица,

                     организационно-правовая форма)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия ___________________ N ________________ от __________________ выдано

_________________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица _______________________________________

                                           (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

телефон _______________ телефакс __________________ телекс ______________

расчетный счет _____________________ в отделении ________________________

_______________________________ банка МФО _______________________________

кор. счет в ГУ РКЦ РФ ___________________________________________________

валютный счет N _________________________________________________________

в банке _________________________________________________________________

Местонахождение обособленных подразделений юридического лица ____________

_________________________________________________________________________

                           (юридический адрес)

телефон _______________ телефакс __________________ телекс ______________

расчетный счет _____________________ в отделении ________________________

______________________________ банка МФО ________________________________

кор. счет в ГУ РКЦ РФ ___________________________________________________

валютный счет N _________________________________________________________

в банке _________________________________________________________________

     Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции  на

территориально  обособленном  объекте  в  соответствии  с  приложением  к

заявлению о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции NN

_______________________ на срок _________________________________________

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

     1. Копии учредительных документов _________ лист

     2. Копия документа о государственной регистрации ___________ лист

     3. Копия  свидетельства  налогового органа о постановке на налоговый

учет __________ лист

     4. Копия  документа  об  уплате  сбора за выдачу лицензии __________

лист

     5. Документ,  подтверждающий  оплату уставного капитала юридического

лица __________ лист

     6. Справка  налогового  органа об отсутствии задолженности по уплате

налогов и сборов в бюджеты всех уровней по  состоянию  на  дату  текущего

месяца  представления  заявления  о выдаче лицензии в лицензирующий орган

__________ лист

     С условиями  и  требованиями лицензирования,  законами,  правилами и

положениями,  регулирующими  розничную  продажу  алкогольной   продукции,

знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

____________________ _______________ __________________ ________________

    (должность)        (подпись)          (Ф.И.О)            (дата)

М.П.

                       Регистрационный N _________

                    от "____" _____________ 200__ г.

                         Приложение* N ________

           к заявлению о выдаче лицензии на розничную продажу

                          алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

          (полное и сокращенное наименование юридического лица,

                     организационно-правовая форма)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия _________ N __________ от _______________ выдано __________________

Местонахождение юридического лица _______________________________________

                                            (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

телефон _______________ телефакс __________________ телекс ______________

расчетный счет ____________________ в отделении _________________________

_______________________________ банка МФО _______________________________

кор. счет в ГУ РКЦ РФ ___________________________________________________

валютный счет N _________________________________________________________

в банке _________________________________________________________________

     Прошу выдать  лицензию на розничную продажу алкогольной продукции на

территориально обособленном объекте, расположенном по адресу ____________

_________________________________________________________________________

принадлежность занимаемых площадей ______________________________________

_________________________________________________________________________

           (свидетельство о государственной регистрации права,

                         договор аренды и т.п.)

площадь (кв.м) __________________________________________________________

наличие охранной сигнализации ___________________________________________

наличие сейфа для хранения документов и денег ___________________________

наличие контрольно-кассовой техники _____________________________________

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

     1. Заключение   специально  уполномоченного  исполнительного  органа

государственной власти о  соответствии  торговых  и  складских  помещений

санитарно-эпидемиологическим требованиям ________ лист

     2. Заключение  специально  уполномоченного  исполнительного   органа

государственной  власти  о  соответствии  торговых  и складских помещений

противопожарным требованиям ________ лист

     3. Документ,  подтверждающий  наличие  сертифицированного прибора по

определению  подлинности  федеральных  специальных   и   акцизных   марок

_________ лист

     С условиями и требованиями  лицензирования,  законами,  правилами  и

положениями,   регулирующими  розничную  продажу  алкогольной  продукции,

знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

________________ ___________________ ____________________ _______________

  (должность)         (подпись)             (Ф.И.О)            (дата)

М.П.

________________________________

     * Приложение   заполняется   отдельно   на   каждый   территориально

обособленный объект