Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Иркутской области от 18 мая 2007 г. N 470 "Об утверждении Положения о порядке предоставления отдельным категориям граждан мер социальной поддержки по обеспечению протезами (кроме зубных протезов) и протезно-ортопедическими изделиями" (утратил силу)
- Приложение N 1. Заявление
Приложение N 1. Заявление
ГАРАНТ:
См. форму Заявления в редакторе MS-Word
Приложение N 1
Начальнику управления департамента
социальной защиты населения
Иркутской области ___________________
от __________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Проживающего (ей) по адресу:
район, город, поселок _______________
улица _______________________________
дом _____________, кв. ______________
тел. ________________________________
Заявление
Прошу предоставить меры социальной поддержки по обеспечению
протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями в
соответствии с Законом Иркутской области от 7 октября 2004 года N 50-оз
"О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании
медико-социальной помощи в Иркутской области"
_________________________________________________________________________
(ФИО)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(дата рождения, серия, номер документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________________________________
согласно справки учреждения здравоохранения от "____" __________ 200__ г.
Дата заполнения "____" _____________ 200__ г.
Подпись _________________
Специалист,
принявший заявление _________________________________________________
(подпись, ФИО)
Дата _______________________.