Приложение N 4. Направление

ГАРАНТ:

См. форму Направления в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Положению

К-1 (выдается на руки, остается на предприятии) В ФГУП "Иркутское протезно-ортопедическое предприятие" Управление департамента социальной защиты населения __________________________________ города, района Направление N __________________ от "____" ________ 200__ г. ФИО ________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ место жительства, ____________________________________________ дата рождения, ____________________________________________ N, серия документа, удостоверяющего личность Справка учреждения здравоохранения от "____" ___________ 200__ г. форма оплаты: бесплатно, оплата в размере 50% (нужное подчеркнуть) ____________________________________________ подпись заявителя Дата заполнения "____" __________ 200__ г. Начальник управления департамента социальной защиты населения ____________________ М.П. подпись ____________________________________________ К-2 (прилагается к отчету в ДСЗН) Корешок направления N ___________ выданного управлением департамента социальной защиты населения __________________________________ города, района от "____" ___________ 200__ г. подлежит возврату в ДСЗН области ФИО ________________________________________ ____________________________________________ расшифровка видов услуг ____________________________________________ итого к оплате _____________________________ подпись пациента ___________________________ Директор ФГУП "Иркутское протезно- ортопедическое предприятие" _______________________________ А.В.Павлова М.П. "___" ___________ 200__ г.