Приложение N 1. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением мэра г.Иркутска от 24 июля 2009 г. N 031-06-2514/9 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Стандарту

                                                        (лицевая сторона)

     ____________________________________________________________________

       (Ф.И.О. руководителя ответственного структурного подразделения)

от ______________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя)

                                   Жалоба

     на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

                     (с изменениями от 24 июля 2009 г.)

     Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

допущенное ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование учреждения, допустившего нарушение стандарта)

в части следующих требований:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

                     дата и время фиксации нарушения)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

                     дата и время фиксации нарушения)

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (описание нарушения, в т.ч. участники, место,

                     дата и время фиксации нарушения)

                                                       (обратная сторона)

     До момента подачи настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

     обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услугу _____________

(да/нет)

     обращение   к   руководителю   учреждения,    оказывающего    услугу

_____________ (да/нет)

     Для подтверждения представленной  мной  информации  у  меня  имеются

следующие материалы:

     1.   Официальное   письмо   учреждения,   оказывающего   услугу,   о

предпринятых мерах по факту получения жалобы _______________ (да/нет)

     2. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, об  отказе  в

удовлетворении требований заявителя ______________ (да/нет)

     3.  Расписка   в   получении   жалобы,   подписанная   руководителем

учреждения, оказывающего услугу __________________ (да/нет)

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     Копии имеющих# документов, указанных в п.1 -  3  прилагаю  к  жалобе

_________________ (да/нет)

     Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

     Ф.И.О. ________________________________________

     паспорт серия ______________ N ________________

     выдан _________________________________________

     _______________________________________________

     дата выдачи ___________________________________

     подпись _______________________________________

     контактный телефон ____________________________

     Дата __________________________________________

Заместитель мэра - председатель комитета

по социальной политике и культуре

администрации г.Иркутска

В.Ф.Вобликова

Начальник Управления культуры комитета

по социальной политике и культуре

администрации г.Иркутска

С.И.Домбровская