Приложение N 2. Заявление (образец)

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку

                                Заявление

                                (образец)

От "_____" _______________ 200__ г.

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

дом ___________________ кв. __________________ тел. _____________________

     Паспортные данные: серия ________ N ___________ выдан ______________

кем _____________________________________________________________________

являющийся нанимателем/собственником  данного  жилого  помещения  (нужное

подчеркнуть)

     Денежную выплату на оплату жилого  помещения  и  коммунальных  услуг

прошу (отметить нужное):

 /--\

 \--/ Перечислять на р/счет в:

    Реквизиты кредитной организации:

    Наименование кредитной организации

    БИК

    КПП

    ИНН

    Корсчет

    р/счет

    N л/счета      /---------------------------------------\

                   \---------------------------------------/

 /--\

 \--/ Производить   доставку   одновременно   с   пенсией   организацией,

уполномоченной  Управлением  Пенсионным  фондом  Российской  Федерации  в

Братске и Братском районе.

__________________________________

     (фамилия, имя, отчество)                   (подпись заявителя)

дата _____________________________

     Документы принял (а):

__________________________________     подпись __________________________

     (фамилия, имя, отчество)

И.о. председателя комитета ЖКХ

администрации города

Л.В.Волкова

Первый заместитель мэра,

руководитель аппарата главы

администрации города Братска

А.В.Доскальчук