Приложение N 4. Акт комиссионного обследования сведений, предоставленных гражданином для назначения государственной социальной помощи

ГАРАНТ:

См. форму Акта в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Положению о порядке назначения

и предоставления государственной

социальной помощи отдельным

категориям граждан

в Иркутской области

                                  Акт

    комиссионного обследования сведений, предоставленных гражданином

           для назначения государственной социальной помощи

                                  Дата обращения "___" _________ 20___ г.

Нами ____________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

составлен акт   комиссионного   обследования   предоставленных   сведений

гражданина(ки) Ф.И.О.(полностью) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

                          (серия, номер, кем и когда выдан)

Другие документы: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе обследования установлено:

Место жительства (место пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Причина обращения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состав семьи: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общий доход семьи _______________________________________________________

Среднедушевой доход семьи _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о принадлежащем заявителю(це)  имуществе на праве собственности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия заявителя: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись членов комиссии:

1. ________________________                           ___________________

      (Ф.И.О., должность)                                   Подпись

2. ________________________                           ___________________

      (Ф.И.О., должность)                                   Подпись

3. ________________________                           ___________________

      (Ф.И.О., должность)                                   Подпись