Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению

              В территориальные подразделения Департамента

              социальной защиты населения Иркутской области

     гр. ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью

_________________________________________________________________________

                       день, месяц и год рождения)

зарегистрирован(а) по адресу: г. ________________________________________

ул. __________________________, дом _________________ кв. _______________

дата регистрации _______________________ номер телефона _________________

     Данные паспорта заявителя:

     Серия __________ N _______________ выдан (кем и когда) _____________

_________________________________________________________________________

     Отношение к ребенку ________________________________________________

                                 (мать, отец, лицо их заменяющее)

                                Заявление

     В соответствии с Законом Иркутской  области  от  23.10.2006  года  N

63-оз  "О социальной поддержке в Иркутской области семей,  имеющих детей"

прошу предоставить меры социальной поддержки по  обеспечению  бесплатного

питания   либо   предоставлению  набора  продуктов  питания  для  ребенка

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                  (число, месяц, год рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

                  (место учебы ребенка (N школы, класс)

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Копия паспорта, либо иного документа, удостоверяющего личность законного представителя
2	Копия свидетельства о рождении (паспорта) ребенка
3	Справка с места жительства или иной документ, подтверждающий совместное проживание законного представителя с ребенком
4	Справка из общеобразовательного учреждения на ребенка, в отношении которого решается вопрос о предоставлении комплекта одежды и спортивной формы
5	Копии документов, подтверждающих статус законного представителя ребенка (свидетельство о рождении ребенка, решение об установлении опеки и т.д.)
6	Документы, подтверждающие доход членов семьи за три последних месяца

     Я, ________________________________________________________________,

предупрежден(а) об ответственности за предоставление  ложной  информации,

недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право

на предоставление мер социальной поддержки.

     Обязуюсь в  течение  одного  месяца  сообщить  обо всех изменениях в

семье (изменение количества членов семьи,  передача  детей  (ребенка)  на

полное   государственное  обеспечение;  отмена  усыновления,  удочерения;

установления над  ребенком  опеки  (попечительства);  увеличение  доходов

членов   семьи,  изменение  адреса,  переход  ребенка  в  другое  учебное

заведение др.), влияющих на право на получение мер социальной поддержки.

     О необходимости   подачи  заявления  и  необходимых  документов  для

предоставления  мер  социальной  поддержки  по  обеспечению   бесплатного

питания  либо  предоставлению  набора  продуктов  питания  для ребенка на

следующий учебный год предупрежден(а).

     Приложение ______ документов.

     "____" ________________ 200  г.

                                           ______________________________

                                                 (подпись заявителя)