Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Иркутской области от 24 июля 2008 г. N 713-ДПР Приложение настоящего Положения изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2008 г.

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению

       Начальнику управления министерства социального развития, опеки и

         попечительства Иркутской области по социальному развитию по

     ____________________________________________________________________

                                 (наименование)

     ____________________________________________________________________

     от гр. _____________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

     ____________________________________________________________________

                    (полностью день, месяц и год рождения)

     зарегистрирован (а) по адресу: г. ______________, ул________________,

     дом ________, кв. ______,

     дата регистрации ___________________, номер телефона _______________.

     Данные паспорта заявителя:

     Серия __________________, N ____________________, выдан (кем и когда)

     ______________________.

     Место работы (полностью) ___________________________________________.

     Адрес  организации _________________________________________________,

     телефон организации _______________________.

                                Заявление

                   (с изменениями от 1 июля, 24 июля 2008 г.)

     В соответствии с постановлением администрации Иркутской области от 3

декабря 2007 года N 281-па прошу предоставить меру социальной поддержки в

виде ежемесячной выплаты пособия на ребенка в возрасте от 1,5 до  3  лет,

которому временно не предоставлено место в дошкольном общеобразовательном

учреждении,

     ____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество ребенка)

     ____________________________________________________________________

               (полностью день, месяц и год рождения ребенка)

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2	Копия свидетельства о рождении ребенка
3	Копии документов, подтверждающих родственные отношения с ребенком либо статус законного представителя ребенка
4	Справка органа образования
5	Документы, содержащие сведения о составе семьи
6	Документы, содержащие сведения о доходах семьи
7	Иные документы

     Дополнительно сообщаю, что ребенок

     ____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество ребенка)

     ____________________________________________________________________

               (полностью день, месяц и год рождения ребенка)

не  посещает   муниципальное   дошкольное   образовательное   учреждение,

находящееся на территории Иркутской области.

     Я, _________________________________________________________________

предупрежден  (а)  об  ответственности   за   недостоверность   сведений,

содержащихся в представленных документах.

     Обязуюсь  в  10-дневный  срок  известить   управление   департамента

социальной      защиты      населения      Иркутской      области      по

______________________________ о возникновении обстоятельств,  являющихся

основанием  для  прекращения  ежемесячной  выплаты  пособия  (определение

ребенка в дошкольное общеобразовательное учреждение;  нахождение  ребенка

на полном государственном обеспечении;  наличие  у  семьи  среднедушевого

дохода выше прожиточного минимума, установленного в целом  по  области  в

расчете  на  душу  населения,  иные  обстоятельства,  влияющие  на  право

заявителя на пособие).

     Прошу осуществлять ежемесячную выплату пособия через

     а) отделение связи _______________________________________

     б) кредитную организацию _________________________________

     "___" ___________________ 20___ г.

                                       _______________________

                                         (подпись заявителя)

                          Расписка-уведомление

     Документы _________________________________________________  приняты

"____" ______________ 20___ г.

     Регистрационный N ___________________________________.

     Подпись лица, принявшего документы _________________________________