Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 29 мая 2009 г. N 489-МПР в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению

          Начальнику управления министерства социального развития,

   опеки и попечительства Иркутской области по социальному развитию по

_________________________________________________________________________

                             (наименование)

от гр. __________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                (полностью день, месяц и год рождения)

зарегистрирован(а) по адресу г. _________ ул. ___________ дом ___ кв. ___

дата регистрации ______________________ номер телефона __________________

Данные паспорта заявителя:

Серия _______ N _______ выдан (кем и когда) _____________________________

Место работы (полностью) ________________________________________________

Адрес организации _____________________ телефон организации _____________

                                 Заявление

                       (с изменениями от 29 мая 2009 г.)

     В соответствии с Постановлением администрации Иркутской области от 3

декабря 2007 г. N 281-па прошу предоставить меру социальной  поддержки  в

виде ежемесячного пособия на усыновленного (удочеренного) мною ребенка

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество ребенка после усыновления)

_________________________________________________________________________

             (полностью день, месяц и год рождения ребенка)

на основании решения ____________________________________________________

суда от об# установлении усыновления ____________________________________

                                         (дата вынесения решения суда)

мной ___________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество полностью,

                  дата рождения ребенка до усыновления)

вступившего в законную силу _____________________________________________

                                               (дата)

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Копия документа, удостоверяющего личность усыновителя
2	Копия свидетельства о рождении ребенка
3	Копия документа, подтверждающего усыновление ребенка
4	Иные документы

_________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

предупрежден(а)   об   ответственности   за   недостоверность   сведений,

содержащихся в представленных документах.

     Обязуюсь  в  10-дневный   срок   известить  управление  департамента

социальной защиты населения Иркутской области по ________________________

о  возникновении  обстоятельств, являющихся  основанием  для  прекращения

выплаты   пособия   (достижение   ребенком   (детьми)    совершеннолетия,

приобретение   ребенком  (детьми)  полной  дееспособности  до  достижения

совершеннолетия в случаях, предусмотренных гражданским законодательством;

отмена  усыновления  (удочерения)   в   установленном   законодательством

порядке; нахождение ребенка на  полном  государственном обеспечении; иные

обстоятельства, влияющие на право на предоставление пособия).

     Прошу осуществлять выплату ежемесячного пособия через:

     а) отделение связи __________________________________

     б) кредитную организацию ____________________________

"____"____________ 20 г.                 ________________________________

                                               (подпись заявителя)

                            Расписка-уведомление

Документы ____________________________ приняты "___"____________ 20___ г.

Регистрационный N ______________

Подпись лица, принявшего документы ______________________________________