Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению

 В управление департамента социальной защиты населения Иркутской области 

гр.______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью

_________________________________________________________________________

                         день, месяц и год рождения)

зарегистрирован(а) по адресу: г. _______________________________________,

ул. ____________________________, дом ______________, кв. ______________,

дата регистрации ____________________, номер телефона ___________________

Данные паспорта заявителя:

Серия ________N______________, выдан (кем и когда)_______________________

_________________________________________________________________________

                                Заявление                                

     В  соответствии с областной  государственной  социальной  программой

"Социальная  адаптация и реабилитация инвалидов на 2004 - 2008 гг." прошу

выдать техническое средство реабилитации

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Копия документа, удостоверяющего личность законного представителя
2	Индивидуальная программа реабилитации, выданная в установленном порядке и/или медицинское заключение, выданное лечебно-профилактическим учреждением по месту жительства инвалида
3	Копия справки медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности

     Я___________________________________________________________________

     предупрежден(а)  об  ответственности  за  недостоверность  сведений,

     содержащихся в представленных документах.

     Приложение ____________________ документов.

     "____"_______________200 __г.

                                                   ______________________

                                                    (подпись заявителя)