Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку

     От.гр.# ____________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя (полностью)

     Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) ___________________

серия _______ N ___________ выдан _______________________________________

                                              (кем и когда)

     место жительства (адрес), телефон: _________________________________

     место работы    (наименование    организации,    адрес,    телефон):

_________________________________________________________________________

     Данные второго законного представителя: ____________________________

                                                  Ф.И.О. (полностью)

     Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) ___________________

серия __________ N __________, выдан ____________________________________

                                                (кем и когда)

     место жительства (адрес), телефон: _________________________________

     место работы    (наименование    организации,    адрес,    телефон):

_________________________________________________________________________

                                Заявление

     В соответствии с решением Думы Шелеховского муниципального района от

30  ноября  2006  года  N  68-рд  "О мерах социальной поддержки отдельных

категорий семей,  имеющих детей,  в виде  бесплатного  обеспечения  детей

первого-второго  года  жизни  специальными  молочными продуктами детского

питания в Шелеховском районе"  прошу  обеспечить  специальными  молочными

продуктами детского питания ребенка (детей) _____________________________

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. ребенка (детей), дата, месяц и год рождения)

     Доход семьи за последние 3 месяца _______________________ 200__ года

составил _______________________________________________________________.

     Сообщаю, что получаю (не получаю) ежемесячное пособие на  указанного

ребенка (детей) в органах социальной защиты населения.

     Семья состоит из _______ человек  (Ф.И.О.  членов  семьи  полностью,

день месяц и год их рождения, включая заявителя):

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

     Сведения о доходах семьи за 3 (три) последних месяца:

     1. Заработная плата всех членов семьи по основному месту работы и по

совместительству:

     а) ___________________________________________________________ руб.;

     б) ____________________________________________________________ руб.

     2. Алименты ___________________________________________________ руб.

     3. Пенсия     ребенка     (детей),      законных      представителей

______________________________________________ руб.

     4. Стипендия    ребенка     (детей),     законных     представителей

______________________________________________ руб.

     5. Пособие     по      безработице      законных      представителей

______________________________________________ руб.

     6. Денежные средства на содержание ребенка,  находящегося под опекой

(попечительством) __________________________________________________ руб.

     7. Иные социальные выплаты _________________________________________

     8. Доходы  от  ведения  личного  подсобного  хозяйства (приусадебный

участок    (сотки),    овощеводство,    птица,    крупнорогатый     скот)

____________________________________________________________________ руб.

     9. Доходы    от    занятия     предпринимательской     деятельностью

___________________________________________ руб.

     10. Доходы от  вкладов,  акций,  сдачи  имущества  в  аренду  и  др.

___________________________________________ руб.

     11. Иные доходы ____________________________________________________

     Все имеющиеся  доходы  семьи в заявлении отражены полностью,  других

доходов не имеем ___________________________.

                          (подпись)

     Я ____________________________________________  предупрежден(а)   об

ответственности  за   предоставление   ложных   сведений,   недостоверных

(поддельных) документов,  сокрытие данных,  влияющих на право обеспечения

специальными  молочными  продуктами  детского  итания#  и   не   возражаю

относительно проверки в установленном порядке сведений,  указанных мною в

настоящем заявлении.

     Обязуюсь известить   отдел   опеки,   попечительства   и  социальной

поддержки населения администрации Шелеховского  муниципального  района  о

наступлении  обстоятельств,  влияющих  на  право обеспечения специальными

молочными  продуктами  детского  питания,  в  том  числе   об   изменении

среднедушевого  дохода семьи,  не позднее,  чем в месячный срок со дня их

наступления.

     Приложения ______ документов.

     1 __________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     "____" _____________ 200__ г. __________________________

                                            (подпись)

     Недостающие документы представлены:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     "____" _____________ 200__ г. __________________________

                                            (подпись)

N ________ от "____" __________ 200_ г. (дата и номер принятия заявления)

Подпись лица, принявшего документы ________________  ____________________

                                          М.П.