Приложение N 3. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства

Приложение N 3
к приказу Федеральной службы по
экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 10 июня 2009 г. N 498

(Типовая форма)

                             В __________________________________________

                                  (наименование органа прокуратуры)

                             от _________________________________________

                                  (наименование органа государственного

                                   контроля (надзора), муниципального

                                контроля с указанием юридического адреса)

                           Заявление

   о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом

   муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой

   выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя,

     относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства

В соответствии со  статьей 10 Федерального  закона  от 26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при осуществлении  государственного контроля  (надзора) и  муниципального

контроля" (Собрание  законодательства  Российской Федерации,  2008, N 52,

ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой  выездной  проверки в

отношении________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

 фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

   и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

       предпринимателя, государственный регистрационный номер

  записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

идентификационный номер налогоплательщика; номер реестровой записи и дата

        включения сведений в реестр субъектов малого или среднего

                  предпринимательства)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание проведения проверки: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

    осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                                контроля")

Дата начала проведения проверки: "____" _____________ 20____ года.

Время начала проведения проверки: "___" _____________ 20___ года.

 (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

 "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

     при осуществлении государственного контроля (надзора) и

                  муниципального контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

              (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

               руководителя органа государственного контроля (надзора),

               органа муниципального контроля о проведении внеплановой

                 выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

             послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

________________________________ ___________ ____________________________

(наименование должностного лица)   (подпись)  (фамилия, имя, отчество

                                              (в случае, если имеется))

           М.П.

        Дата и время составления документа: _____________________________