Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку

Руководителю управления

департамента социальной

защиты населения

по________________________ ___

от________________________ ____

(фамилия, имя, отчество)

__________________________ ____

проживающей(его) по адресу:

район, город, поселок___________

__________________________ ____

улица__________________

дом ________, кв. ______,

тел.__________________

Заявление

Прошу оказать мне материальную помощь как

____________________________________________________________________ ________________

(категория заявителя)

на дополнительное питание, оздоровление (нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Копия документа, удостоверяющего личность
2	Копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность законного представителя (в случае обращения с заявлением законного представителя)
3	Копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя
4	Копии документов, подтверждающих принадлежность гражданина к соответствующей категории граждан:
а)
б)
5	Копии документов, подтверждающих расходы на оздоровление

Я, _________________________________________________________________________ __________

предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных документах.

Прошу выплатить материальную помощь через

а) отделение связи_______________________________

б) кредитная организация_________________________

_______________________________________________

"___" _________ 20 ___ г.

____________________________

(подпись заявителя)

Расписка - уведомление

Документы ___________________________приняты "___"___________20 __ г.

Перечень прилагаемых документов:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Регистрационный N______

Подпись лица, принявшего документы __________________________________