Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Иркутской области от 17 июня 2008 г. N 590-ДПР Приложение 1 настоящего Положения изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению

          В управление департамента социальной защиты населения

                            Иркутской области

     гр._________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество гражданина полностью,

     ____________________________________________________________________

                        день, месяц и год рождения)

     зарегистрирован (а) по адресу: г. _________________________________,

     ул. ______________________________, дом __________, кв. ___________,

     дата регистрации ______________, номер телефона ___________________.

     Данные паспорта гражданина:

     Серия ______ N _________, выдан (кем и когда) _____________________.

Заявление
(с изменениями от 17 июня 2008 г.)

     В соответствии с  областной  государственной  социальной  программой

"Социальная адаптация и реабилитация инвалидов на 2004 - 2008 гг."  прошу

выдать направление на получение бесплатных проездных документов (билетов)

к месту лечения и обратно в областные учреждения здравоохранения

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Направление на лечение
2	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина
3	Копия справки, подтверждающая факт установления инвалидности, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной эксп