Приложение 2. Направление на получение бесплатных проездных документов (билетов)

ГАРАНТ:

См. форму Направления в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Положению

Направление N ______от "___"________200____г.
на получение бесплатных проездных документов (билетов)

в___________________________________________________________________ _______________,

(наименование транспортной организации) выданное_________________________________________________________________ _________________

(наименование территориального подразделения департамента социальной защиты населения Иркутской области)

В соответствии с договором от "___" __________ 200___г. N ________

Срок действия направления: с "___"____________200__г. "___"__________200___г.

Фамилия, имя, отчество гражданина	Категория(инвалид, ребенок-инвалид) группа инвалидности, степень ограничения способности к трудовой деятельности	Адрес регистрации по месту жительства гражданина	Справка МСЭ, N , серия, наименование учреждения выдавшего справку, срок установления инвалидности	Название медицинского учреждения выдавшего направление на лечение	Срок начала лечения	Пункт отправления	Пункт назначения

Документ, удостоверяющий личность гражданина: _________________________серия _________ N ________ выдан _________________________________________________"___"___________________ ___

ФИО лица, сопровождающего гражданина _______________________, документ, удостоверяющий личность ________________серия __________N _____________, выдан_______________________________

"___"_______________, адрес регистрации по месту жительства______________________________

____________________________________________________________________ ________________

МП

Руководитель

____________________ (подпись)

___________________ (ФИО)

Корешок направления N ______от "___"__________200__г.
на получение бесплатных проездных документов (билетов),

выданных____________________________________________________________ _______________

(наименование транспортной организации)

В соответствии с договором от "___" __________ 200___г. N ________

Срок действия направления: с "___"____________200___г. "___"__________200___г.

Фамилия, имя, отчество гражданина	Категория(инвалид, ребенок-инвалид) группа инвалидности, степень ограничения способности к трудовой деятельности	Адрес регистрации по месту жительства гражданина	Справка МСЭ, N , серия, наименование учреждения выдавшего справку, срок установления инвалидности	Название медицинского учреждения выдавшего направление на лечение	Срок начала лечения	Пункт отправления	Пункт назначения

Документ, удостоверяющий личность гражданина: ________________________серия __________ N __________ выдан _______________________________________________"___"_____________________ ____

ФИО лица, сопровождающего гражданина ________________________, документ, удостоверяющий личность ________________серия __________N _____________, выдан________________________________

"___"_______________, адрес регистрации по месту жительства________________________________

____________________________________________________________________ ________________

МП

Руководитель

____________________ (подпись)

___________________ (ФИО)

"___"____________200 __ г.

____________________ (подпись)

___________________________ (ФИО гражданина получившего направление на лечение)