Приложение 1. Сведения о гражданах, которым предоставлен бесплатный проезд к месту лечения и обратно в областное учреждение здравоохранения в соответствии с областной государственной социальной программой "Социальная адаптация и реабилитация инвалидов" на 2004 - 2008 гг.

ГАРАНТ:

См. форму Сведений в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению

Сведения
о гражданах, которым предоставлен бесплатный проездом# к месту лечения и обратно
в областное учреждение здравоохранения в соответствии
с областной государственной социальной программой
"Социальная адаптация и реабилитация инвалидов" на 2004 - 2008 гг.

____________________________________________________________________ ________________

(наименование транспортной организации и наименование вида транспорта)

_________________________________________ _________

(N и дата договора, заключенного между транспортной

организацией и территориальным подразделением

департамента социальной защиты населения Иркутской

области или департаментом социальной защиты

населения Иркутской области)

N п/п	ФИО гражданина	Документ, подтверждающий право на бесплатный проезд (направление на лечение) N, дата выдачи, кем	Справка МСЭ, N, серия, кем выдана, срок инвалидности	Категория (инвалид, ребенок- инвалид) группа инвалидности, степень ограничения способности к трудовой деятельности)	Место жительства	Номер маршрута	Дата проезда	Место отправления и назначения	Стоимость проезда, руб.	Примечание

Руководитель транспортной организации (должность)___________________ (подпись)

___________________ ФИО

МП

Главный бухгалтер _________________ _________________

(подпись) ФИО