Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 16 февраля 2015 г. N 14-МПР настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению о порядке назначения,

перерасчета размера, индексации и выплаты

пенсии за выслугу лет гражданам,

замещавшим должности государственной

гражданской службы Иркутской области

(с изменениями от 3 сентября 2014 г., 16 февраля 2015 г.)

                Областное государственное казенное учреждение

                 "Управление социальной защиты населения по

_________________________________________________________________________

                              Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                              Адрес заявителя

                Тип, серия, номер и дата выдачи документа,

                   удостоверяющего личность, кем выдан.

                                Заявление

     Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________

                           Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                        Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

               Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                           Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

             Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

                           Ф.И.О., дата рождения

_________________________________________________________________________

                            Адрес регистрации

     Прошу  перечислять  денежные  средства в  соответствии со следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. получателя

     Я  ознакомился(ась)   с   обстоятельствами,    влекущими   изменение

(прекращение)    предоставления    государственной   услуги   и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю  согласие  на  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   использование  и  передачу  моих

персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации

мер  социальной  поддержки  с  даты  подписания  данного заявления до его

письменного отзыва.

Дата                    _________________     ___________________________

                                                    Подпись заявителя

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление N

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Дата _______________                 ____________________________________

                                          Подпись ответственного лица

-------------------------------------------------------------------------

                   Расписка-уведомление N

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Дата ___________________              ___________________________________

                                           Подпись ответственного лица