Приложение 1. Перечень дефектов при оказании медицинской помощи и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг

Приложение 1

к Приказу Департамента

здравоохранения Иркутской области

и Территориального фонда

обязательного медицинского страхования

граждан Иркутской области

от 3 марта 2008 г. N 165/10

Перечень
дефектов при оказании медицинской помощи
и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг

N п/п	Перечень дефектов, нарушений	Размер недоплаты
1.	Ограничение доступности медицинской помощи:
1.1.	Необоснованный отказ пациенту в предоставлении бесплатных медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС и лицензией учреждения	В размере 5 МРОТ* за каждый случай отказа
1.2.	Взимание платы с пациента за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС	Возврат денежных средств пациенту из средств медицинского учреждения
1.3.	Приобретение пациентом лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения (ИМН) в период пребывания в стационаре по рекомендации врача, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и предусмотренных стандартом лечения	Возврат пациенту денежных средств, затраченных на приобретение лекарственных препаратов и ИМН из средств медицинского учреждения
1.4.	Нарушение условий предоставления пациентам медицинских услуг, определенных территориальной программой и договором на предоставление медицинской помощи в системе ОМС, кроме случаев, не зависящих от медицинского учреждения	В размере 3 МРОТ за каждое нарушение
1.5.	То же, повлекшее ухудшение состояния больного	В размере 5 МРОТ за каждое нарушение
2.	Ненадлежащее оказание медицинской помощи:
2.1.	Несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых (обусловленных состоянием пациента или директивными документами) диагностических и (или) лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных мероприятий, не повлиявшее на состояние пациента	Оплата по УКЛ
2.2.	То же, неблагоприятно повлиявшее на состояние пациента, течение заболевания, сроки и стоимость лечения	Стационар: Неоплата 50% стоимости медицинских услуг Поликлиника: В размере 2 МРОТ за каждое нарушение
2.3.	Невыполнение необходимых (обусловленных состоянием пациента или директивными документами) диагностических и (или) лечебных мероприятий, неблагоприятно повлиявшее на состояние пациента, течение заболевания, сроки и стоимость лечения	Стационар: 100% стоимости медицинских услуг Поликлиника: В размере 5 МРОТ за каждое нарушение
2.4.	То же, повлекшее инвалидизацию пациента	100% стоимости медицинских услуг, а также возмещение расходов страховщика на лечение и проведение реабилитации по поводу осложнения в ЛПУ, работающих в системе ОМС, по выбору страховщика по тарифам ОМС
2.5.	То же, повлекшее летальный исход	100% стоимости медицинских услуг
2.6.	Преждевременное прекращение лечения (преждевременная выписка) при недостижении клинического эффекта и (или) утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента)	Стационар: 50% стоимости медицинских услуг Поликлиника: В размере 2 МРОТ за каждое нарушение
2.7.	Действия медицинского персонала, обусловившие развитие нового патологического состояния у пациента (развитие ятрогенной патологии)	Стационар: 100% стоимости медицинских услуг (лечение ятрогенной патологии) Поликлиника: В размере 2 МРОТ
2.8.	Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие недостижения результата предыдущего случая лечения	Стационар: 50% стоимости медицинских услуг предыдущего лечения (после проведения ЭКМП) Поликлиника: В размере 2 МРОТ (после проведения ЭКМП)
3.	Нанесение экономического ущерба страховщику:
3.1.	Госпитализация пациента без медицинских показаний	100% стоимости медицинских услуг
3.2.	Необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях	100% стоимости медицинских услуг
3.3.	Госпитализация пациента на койку круглосуточного пребывания при состояниях, не требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и/или изоляции по эпидемиологическим и иным обоснованным показаниям (необоснованная госпитализация на койку круглосуточного пребывания, но обоснованная на койку дневного пребывания)	Сумма, соответствующая разнице между примененным тарифом и тарифом, установленным для дневных стационаров в стационарах по соответствующему профилю
3.4.	Госпитализация пациента в отделение, не соответствующее профилю заболевания пациента (непрофильная госпитализация)	Сумма, равная разнице между примененным тарифом и тарифом соответствующего профильного отделения
3.5.	Направление пациента в плановом порядке в стационар без предварительного амбулаторного обследования	В размере 2 МРОТ
3.6.	Включение в счета фактически невыполненных услуг, посещений	100% стоимость невыполненных медицинских услуг, посещений
3.7.	Повторное включение в счета одной и той же медицинской услуги	100% стоимость медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате
3.8.	Включение в счета медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС и/или не предусмотренных действующей лицензией	100% стоимость медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате
3.9.	Предъявление счета по завышенному тарифу, не соответствующему категории медицинского учреждения, объему выполненных медицинских услуг по соответствующему профилю, виду медицинских услуг	Сумма, соответствующая разнице между примененным тарифом и тарифом, который надлежит применить
3.10.	Необоснованное увеличение сроков лечения и количества медицинских услуг	Стоимость превышения сроков лечения и количества медицинских услуг
3.11.	Включение в счета медицинских услуг, оказанных гражданам, не подлежащим обязательному медицинскому страхованию на территории РФ	100% стоимость медицинских услуг
4.	Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы, нарушающие права пациентов:
4.1.	Отказ администрации медицинского учреждения в проведении экспертизы качества медицинской помощи, а также в представлении финансовой и иной документации	100% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе
4.2.	Отсутствие без уважительных причин первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг	100% стоимость неподтвержденных медицинских услуг
4.3.	Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи	До 10% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе
4.4.	Дефекты оформления счетов и реестров счета, затрудняющие проведение экспертизы (отсутствие признаков идентификации пациентов как в паспортной, так и в медицинской части; несоответствие медицинской помощи выставленному диагнозу и др.)	К оплате не принимаются
4.5.	Несвоевременное представление реестров (счетов) за оказанные медицинские услуги	5% стоимости медицинских услуг, включенных в реестр
4.6.	Нарушение прав пациента, предусмотренных законодательством РФ (по результатам экспертного контроля, проверок)	В размере 1 МРОТ за каждое нарушение
5.	Отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного:
5.1.	сведений, подтверждающих право граждан на льготы по лекарственному обеспечению;	20 % стоимости медицинских услуг
5.2.	записи о выписке рецептов;	Оплата по УКЛ
5.3.	страхового номера индивидуального лицевого счета (далее СНИЛС) гражданина, серии и номера полиса ОМС;	20 % стоимости медицинских услуг
5.4.	обоснования назначения ЛС (отметки о дате приема, записи осмотра врача с указанием диагноза, разовой и курсовой дозы ЛС, записей, подтверждающих контроль врача за лечением и т.п.):
5.4.1.	отметки о дате приема,	20 % стоимости медицинских услуг
5.4.2.	записи осмотра врача с указанием диагноза,	Оплата по УКЛ
5.4.3.	записи осмотра врача с отметкой разовой и курсовой дозы ЛС,	20 % стоимости медицинских услуг
5.4.4.	записей, подтверждающих контроль врача за лечением.	20 % стоимости медицинских услуг
6.	Наличие в медицинской карте амбулаторного больного записей, содержащих ошибки (Ф.И.О. гражданина, дата рождения, код МКБ и др.).	20 % стоимости медицинских услуг
7.	Нарушения действующего порядка выписки ЛС:
7.1.	выписка рецептов ЛС без заключения врачебной комиссии (ВК) ЛПУ (раздел Перечня ЛС, подлежащий выписке по ВК ЛПУ);	Оплата по УКЛ
7.2.	выписка рецептов ЛС не соответствующих утвержденным стандартам медицинской помощи без заключения ВК ЛПУ;	Оплата по УКЛ
7.3.	выписка лекарственных средств в количествах, превышающих разовые и курсовые дозы;	Оплата по УКЛ
7.4.	одновременное назначение медикаментов-аналогов по фармакотерапевтическому действию;	Оплата по УКЛ
7.5.	выписка рецептов на ЛС, не входящих в Перечень ЛС;	Оплата по УКЛ
7.6.	выписка ЛС лицам, не включенным в Федеральный регистр	Оплата по УКЛ
7.7.	выписка рецептов на "специфические" ЛС, без записи консультации "узкого" специалиста, без заключения ВК ЛПУ;	Оплата по УКЛ
7.8.	отсутствие в медицинском учреждении копий рецептов;	Оплата по УКЛ
7.9.	выписка ЛС во время пребывания больного на стационарном лечении или для использования в стационарных условиях;	Оплата по УКЛ
7.10.	назначение 5 и более ЛС одномоментно, или 10 и более ЛС в месяц без решения ВК ЛПУ	Оплата по УКЛ
8.	Прочие дефекты	20 % стоимости медицинских услуг

___________________

Примечание:

Примечание <*> - МРОТ определяется в размере, установленном законодательством РФ для административных штрафов и гражданско-правовой ответственности (в настоящий момент - 100 руб. согласно ст.5 Закона РФ "О минимальном размере оплаты труда" от 19.06.2000 N 82-ФЗ).