Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Иркутской области от 18 мая 2010 г. N 106-ПП в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Порядку

лицензирования розничной продажи

алкогольной продукции

на территории Иркутской области

(с изменениями от 31 декабря 2008 г., 18 мая 2010 г.)

                         Регистрационный N________

                        от "____"____________20__г.

                                  Заявление                              

   о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции  

_________________________________________________________________________

             (полное и сокращенное наименование организации,

                      организационно-правовая форма)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия N ___________ от ____________________выдано________________________

_________________________________________________________________________

Местонахождение организации _____________________________________________

                                        (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

телефон _______________ телефакс ________________ телекс ________________

расчетный счет __________________________ в отделении ___________________

_____________________________ банка МФО__________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции:

серия ___________________ N ________________ дата выдачи_________________

в связи с*_______________________________________________________________

                  (указывается причина, повлекшая необходимость

_________________________________________________________________________

                          переоформления лицензии)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:
1. Документы, подтверждающие указанные изменения или утрату лицензии	лист
2. Копия документа об уплате государственной пошлины за переоформление лицензии	лист

     С условиями и требованиями  лицензирования,  законами,  правилами  и

положениями, регулирующими розничную   продажу   алкогольной   продукции,

знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

____________________ _______________ ___________________ _____________

     (должность)       (подпись)           (Ф.И.О.)         (дата)

М.П.

___________________

* В случае изменения количества и  (или)  места  нахождения  обособленных

подразделений,    территориально    обособленных   объектов   заполняются

приложения 1, 2  к  заявлению  о  переоформлении  лицензии  на  розничную

продажу алкогольной продукции на каждое обособленное подразделение  и  на

каждый территориально обособленный объект