Приложение 4. Заявление о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Иркутской области от 18 мая 2010 г. N 106-ПП в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Порядку

лицензирования розничной продажи

алкогольной продукции

на территории Иркутской области

(с изменениями от 18 мая 2010 г.)

                          Регистрационный N________

                        от "____"_____________20__г.

                                Заявление                                

        о продлении срока действия лицензии на розничную продажу         

                         алкогольной продукции                           

_________________________________________________________________________

            (полное и сокращенное наименование организации,

                     организационно-правовая форма)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия N ___________ от ____________________выдано________________________

_________________________________________________________________________

Местонахождение организации _____________________________________________

                                         (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

телефон ________________ телефакс ________________ телекс _______________

расчетный счет ____________________________ в отделении _________________

_____________________________ банка МФО__________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу продлить срок действия лицензии на  розничную  продажу  алкогольной

продукции:

серия N ____________, дата выдачи _____________ на срок _________________

Перечень прилагаемых к заявлению документов:
1. Копия документа об уплате государственной пошлины за продление срока действия лицензии	лист
2. Справка налогового органа об отсутствии задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и штрафов за нарушение законодательства Российской Федерации о налогах и сборах по состоянию на дату текущею месяца представления заявления о продлении срока действия лицензии в лицензирующий орган	лист

     С условиями и требованиями  лицензирования,  законами,  правилами  и

положениями,   регулирующими  розничную  продажу  алкогольной  продукции,

знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

____________________ (должность)

_________________ (подпись)

______________________ (Ф.И.О.)

_______________ (дата)

М.П.