Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Приказу Департамента

социальной защиты населения

Иркутской области

от 17 июня 2008 г. N 590-ДПР

          В управление департамента социальной защиты населения

                            Иркутской области

     гр._________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество гражданина полностью,

     ____________________________________________________________________

                        день, месяц и год рождения)

     зарегистрирован (а) по адресу: г. _________________________________,

     ул. ______________________________, дом __________, кв. ___________,

     дата регистрации ______________, номер телефона ___________________.

     Данные паспорта гражданина:

     Серия ______ N _________, выдан (кем и когда) _____________________.

                                Заявление

     В соответствии с  областной  государственной  социальной  программой

"Социальная адаптация и реабилитация инвалидов на 2004 - 2008 гг."  прошу

выдать направление на получение бесплатных проездных документов (билетов)

к месту лечения и обратно в областные учреждения здравоохранения

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Направление на лечение
2	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина
3	Копия справки, подтверждающая факт установления инвалидности, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы
4	Копия документа, удостоверяющего личность лица, сопровождающего гражданина

     Я, _________________________________________________________________

предупрежден (а)  об   ответственности   за   недостоверность   сведений,

содержащихся в представленных документах.

     После  окончания  лечения  и   возвращения   на   постоянное   место

жительства, обязуюсь предоставить авансовый отчет в уполномоченный  орган

с приложением проездных билетов.

     Приложение ________________________ документов.

     "______________" 200 ___ г.

                                            _____________________________

                                                (подпись заявителя)