Приложение N 1. Образец международного свидетельства о вакцинации или профилактике

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Постановлению Главного

государственного санитарного врача

по Иркутской области

от 24 июня 2008 г. N 17

                                 Образец

                      международного свидетельства

                      о вакцинации или профилактике

     Настоящим удостоверяется, что (фамилия, имя) _______________________

________________________________________________________________________,

дата рождения ___________________________________, пол __________________

гражданство _____________________________, национальный идентификационный

документ, в случае применимости ________________________________________,

чья подпись следует ____________________________________________________,

указанного числа  был  вакцинирован  или  получил  средство  профилактики

против: (название болезни или состояния) ________________________________

_________________________________________________________________________

в соответствии с Международными медико-санитарными правилами.

Вакцина или средство профилактики	Дата	Подпись и должность врача-клинициста, осуществляющего контроль	Изготовитель и номер партии вакцины или средства профилактики	Свидетельство действительно с ____ по ___	Официальная печать учреждения, где произведена процедура
1.
2.

     * Настоящее Свидетельство действительно только в  том  случае,  если

применяемая  вакцина  или  средство  профилактики  утверждены   Всемирной

Организацией Здравоохранения.

     Настоящее Свидетельство должно  быть  подписано  врачом-клиницистом,

который  является  практикующим   врачом,   или   другим   уполномоченным

медработником,  осуществляющим  контроль   за   введением   вакцины   или

применением средства профилактики. На  Свидетельстве  должен  быть  также

проставлен  официальный  штамп  учреждения,  где  произведена  процедура;

однако он не принимается в качестве замены его подписи.

     Любые изменения настоящего Свидетельства, подчистка или незаполнение

какой-либо его части могут сделать его недействительным.

     Срок  действия  настоящего  Свидетельства  продлевается   до   даты,

указанной  конкретно  для   проведения   вакцинации   или   профилактики.

Свидетельство полностью заполняется на английском или французском языках.

Это же  Свидетельство  может  быть  также  заполнено  на  ином  языке,  в

дополнение к английскому или французскому.

     ** Прививочные пункты против желтой лихорадки: г.Иркутск, микрорайон

Юбилейный,  100,   Иркутская   областная   консультативно-диагностическая

поликлиника.