Приложение 1. Акт отбора проб продукции

Приложение 1

                            Российская Федерация

_________________________________________________________________________

              (штамп организации, осуществляющей отбор проб)

адрес:___________________________________________________________________

телефон:_________________факс:_______________ Электронная почта__________

                                     Акт

                           отбора проб продукции

N 00-00- /                               от "____"_______________ 20___г.

Город (район, населенный пункт)__________________________________________

Место отбора проб________________________________________________________

                 (наименование и адрес предприятия, холодильника или N

                      транспортного средства, его местонахождение)

Мною (нами),_____________________________________________________________

               (представитель (ли) органа Россельхознадзора; ф.и.о)

-------------------------------------------------------------------------

в присутствии____________________________________________________________

                   (указать должность, ф.и.о. владельца продукции)

_________________________________________________________________________

проведен осмотр__________________________________________________________

                       (указать наименование продукции)

Размер партии:______________________, дата поступления__________________,

            (вес нетто, количество мест)

Сопроводительные документы: (ненужное зачеркнуть)

ветеринарное свидетельство, ветсправка   N _____________от______________,

удостоверение качества и безопасности    N _____________от______________,

товарно-транспортная накладная           N _____________от______________,

ветеринарный сертификат                  N _____________от______________,

(для продукции импортного происхождения)

отсутствие документов____________________________________________________

                            (указать каких)

Продукция изготовлена____________________________________________________

                      (страна происхождения , наименование изготовителя,

                             номер завода, дата изготовления)

____________________________________, срок годности______________________

Результат осмотра продукции______________________________________________

                            (внешний вид, запах, целостность упаковки,

_________________________________________________________________________

соответствие маркировки, температура внутри продукта и т.д.)

_________________________________________________________________________

Основание для проведения лабораторных исследований продукции и кормов:___

_________________________________________________________________________

        (в порядке планового контроля и наблюдения;

_________________________________________________________________________

   подозрение на опасность в ветсанотношении; получение информации о

_________________________________________________________________________

            недоброкачественности; нарушение условий хранения,

_________________________________________________________________________

                     в т.ч. температурных режимов)

Пробы отобраны в___часов ___мин согласно_________________________________

                                         (указать наименование документа)

в количестве_____, пронумерованы и опломбированы (опечатаны)_____________

_________________________________________________________________________

              (указать номер пломбы, номер сейф пакета)

направляются в___________________________________________________________

                            (указать наименование лаборатории)

для _____________________________________________________________________

     (указать перечень показателей безопасности по которым необходимо

_________________________________________________________________________

                      провести исследования)

_________________________________________________________________________

         (Отметка о порядке хранения или обращения продукции)

Подпись представителя (ей), осуществлявших отбор проб

       ________________________       ___________________________________

              (подпись)                               (ф.и.о.)

       ________________________       ___________________________________

              (подпись)                               (ф.и.о.)

Подпись владельца продукции или его представителя:

       ________________________       ___________________________________

              (подпись)                               (ф.и.о.)

Отметки о сопроводительных документах направляемых с пробами:

_________________________________________________________________________

(учреждение получатель проб, номер и дата сопроводительного документа)

Дата отправки проб _______, время:______ч.____мин.

Способ отправки (доставки) проб:

_________________________________________________________________________

Отметка о месте хранения контрольной пробы ______________________________

ФИО и подпись представителя   осуществлявшего  отправку, доставку проб  в

лабораторию _____________________________________________________________

Настоящий акт составлен в трех экземплярах под одним номером и вручен

(направлен):

1-й экземпляр предназначен для  отправки в  лабораторию после   получения

предварительного результата;

2-й экземпляр - хранится  у   специалиста (в организации) осуществлявшего

отбор проб;

владельцу продукции;

Россельхознадзора.

3-й экземпляр - предоставлен владельцу продукции или его представителю.