Приложение N 1. Отчет аптечного учреждения по льготному лекарственному обеспечению льготополучателей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению

                                    Отчет

                      аптечного учреждения по льготному

                лекарственному обеспечению льготополучателей

      за _______________ 20___ г. по _______________________________

                      (категория льготополучателей)

N	ФИО льготополучателя	Номер свидетельства участника государственной программы или члена его семьи установленного образца (свидетельства о праве на льготы)	Номер, серия рецепта	Наименование лекарственных препаратов	Количество	Стоимость	Сумма расходов, предьявленная к возмещению (руб.)
	Итого:

 Руководитель _______________________ _______________ ___________________

              (наименование аптечного    (подпись)          (ФИО)

                    учреждения)

 Главный бухгалтер _______________________ _____________ ________________

                   (наименование аптечного   (подпись)        (ФИО)

                         учреждения)

                                                       М.П.

 Начальник управления по __________________ ______________ ______________

                                              (подпись)        (ФИО)

 Главный бухгалтер управления по _______________ ___________ ____________

                                                  (подпись)      (ФИО)

                                                       М.П.