Приложение 3. Отчет управления департамента о льготном лекарственном обеспечении льготополучателей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение 3

к Положению

                                    Отчет

                         управления департамента

              по _____________________________________________

          о льготном лекарственном обеспечении льготополучателей

                       за _______________ 20__ года

     Численность льготополучателей, имеющих право на получение  льготного

лекарственного обеспечения ______________________________________________

     Численность льготополучателей, воспользовавшихся правом на  льготное

лекарственное обеспечение _______________________________________________

     Сумма поступивших денежных средств, всего (руб.): __________________

     за отчетный период (руб.): _________________________________________

N п/п	Аптечное учреждение	Остаток неиспользованных денежных средств (задолженность) на начало отчетного периода	Количество рецептов, предъявленных к оплате	Сумма расходов, предъявленных к возмещению за отчетный период	Количество рецептов, принятых к оплате	Сумма денежных средств, направленных на возмещение расходов за отчетный период
1	2	3	4	5	6	7
Итого:

 Начальник управления департамента по __________________ ______________ ______________

                                              (подпись)        (ФИО)

 Главный бухгалтер управления департамента по _______________ ___________ ____________

                                                  (подпись)      (ФИО)

 "_____" __________________ 20___ г.

         (дата составления)

 __________________________________

 (Фамилия и N телефона исполнителя)