Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Перечню документов, необходимых для назначения

ежемесячного пособия на ребенка в Иркутской области

      В департамент социальной защиты населения

_________________________________________________________________________

                            (города, района)

от гр. __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. заявителя (полностью)

паспорт: серия _________________ N ______________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                               (кем и когда)

место прописки (адрес, телефон): ________________________________________

_________________________________________________________________________

место работы (наименование организации, адрес, телефон): ________________

_________________________________________________________________________

Данные второго родителя:

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. (полностью)

_________________________________________________________________________

паспорт: серия _________________ N ______________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                              (кем и когда)

место прописки (адрес, телефон): ________________________________________

_________________________________________________________________________

место работы (наименование организации, адрес, телефон): ________________

_________________________________________________________________________

                                Заявление

     Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка (детей) _____________

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. ребенка (детей), дата, месяц и год рождения)

учитывая доход семьи за __________ 200___ года составил _________________

                         (месяцы)

     Сообщаю, что  пособие  на  указанного  ребенка  (детей)  в   органах

социальной защиты населения ранее не назначалось (назначалось).

     Способ доставки пособия (почта, банк) _____________________________.

     Семья состоит из ________ человек (Ф.И.О.  членов семьи (полностью),

день, месяц и год рождения, включая заявителя):

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

     Сведения о доходах семьи за 3 (три) последних месяца:

     1. Заработная плата всех членов семьи по основному месту работы и по

совместительству:

     а) матери ____________________________________________________ руб.;

     б) отца ______________________________________________________ руб.;

     в) усыновителя (его супруга) _________________________________ руб.;

     г) опекуна (попечителя) (его супруга) _________________________ руб.

     2. Алименты ___________________________________________________ руб.

     3. Пенсия  (ребенка  (детей),  матери,  отца,  усыновителя,  опекуна

(попечителя) ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ руб.

     4. Стипендия (ребенка (детей),  матери,  отца,  усыновителя, опекуна

(попечителя) ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ руб.

     5. Пособие   по  безработице  (матери,  отца,  усыновителя,  опекуна

(попечителя) ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ руб.

     6. Денежные средства на  содержание  ребенка  (опекуна  (попечителя)

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ руб.

     7. Доходы  от  ведения  личного  подсобного  хозяйства (приусадебный

участок    (сотки),    овощеводство,    птица,    крупнорогатый     скот)

____________________________________________________________________ руб.

     8. Доходы от занятия предпринимательской деятельностью _____________

____________________________ руб.

     9. Доходы  от  вкладов,  акций,  сдачи  имущества  в  аренду  и  др.

____________________________ руб.

     Все имеющиеся виды доходов семьи  в  заявлении  отражены  полностью,

других доходов не имеем ______________.

                           (подпись)

     Я __________________________________________________________________

предупрежден(а)  об  ответственности  за  предоставление ложных сведений,

недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право

получения пособия.

     Обязуюсь известить  департамент  социальной  защиты  о   наступлении

обстоятельств, влияющих на размер или право получения пособия, не позднее

чем в месячный срок со дня их наступления.

     Обязуюсь известить   департамент   социальной  защиты  населения  об

изменении дохода семьи,  дающего право на получения пособия, в 3-месячный

срок.

     Уведомлен(а) о том,  что в соответствии с Законом Иркутской  области

от  3  декабря  2004  года  N  82-оз  "О ежемесячном пособии на ребенка в

Иркутской области" пособие  назначается  с  месяца  рождения  ребенка  до

достижения  им  возраста  шестнадцати  лет (на учащегося образовательного

учреждения общеобразовательного типа - до окончания им  обучения,  но  не

более чем до достижения им возраста восемнадцати лет).

Приложение _______ документов.

"____" _____________ 200___ г.                  _________________________

                                                        (подпись)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Документы ____________ приняты "____"  ____________   200___ г.

Регистрационный номер _________________________________________

Недостающие документы _________________________________________

                             ____________________________________

                             (подпись лица, принявшего документы)