Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку

                              Руководителю территориального подразделения

                              департамента социальной защиты населения

                              Иркутской области

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

                              домашний адрес ___________________________

                              телефон ___________________________________

                                Заявление

     Прошу назначить ежемесячную доплату к трудовой пенсии  по   старости

(инвалидности) в соответствии с Законом Иркутской области от 18 июля 2008

года  N  49-оз  "О  ежемесячной  доплате  к  трудовой  пенсии   отдельным

категориям граждан".

     Трудовую пенсию получаю в __________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     Выплату доплаты прошу осуществлять путем ___________________________

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     О наступлении обстоятельств, влияющих на  право  получения  доплаты,

обязуюсь сообщить в территориальное подразделение департамента социальной

защиты населения Иркутской области

     "____" ____________ 200__ года              ________________________

                                                    (подпись заявителя)

     Документы приняты "____" ____________ 200__ года

     и зарегистрированы под N ______          ___________________________

                                                 (подпись специалиста)

                           Расписка-уведомление

     Документы приняты "____" ____________ 200__ года

     и зарегистрированы под N ______         ____________________________

                                              (ФИО, подпись специалиста)