Приложение N 3. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Приказом Минсельхоза России от 17 августа 2010 г. N 287 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Регламенту(с изменениями от 17 августа 2010 г.)

                                                     В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                     ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И

                                                     ФИТОСАНИТАРНОМУ

                                                     НАДЗОРУ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на

     осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения

          лекарственных средств, предназначенных для животных

Лицензия N _____________________, выдана_________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

на срок с__________________по___________________

в связи с:

___реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

___изменением наименования юридического лица или  имени   индивидуального

   предпринимателя;

___изменением места  нахождения юридического лица  или  места  жительства

   индивидуального предпринимателя;

___изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

   юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем.

___реорганизацией юридических лиц в форме слияния.

(нужное указать)

Сведения о заявителе
1.	Полное наименование
2.	Сокращенное наименование*
3.	Фирменное наименование*
4.	Организационно-правовая форма
5.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
6.	Юридический адрес
7.	Место нахождения, фактический адрес
8.	Адреса мест осуществления деятельности
9.	Телефон/ факс
10.	ОГРН
11.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N _________
12.	ИНН
13.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N _________
14.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N _________

______________________________

* Заполнять в случае, если имеется.

в лице___________________________________________________________________

               (Ф.И.О., должность руководителя)

действующего на основании_________________, просит переоформить документ,

подтверждающий наличие  лицензии   на   осуществление    фармацевтической

деятельности, согласно прилагаемым документам, указанным в  приложении  к

заявлению о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка   о  принятии  к

исполнению платежа (государственной пошлины) за переоформление документа,

подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель)

_________________________________________________________________________

                                         (подпись)             (Ф.И.О.)

"___"______________20__ г.         М.П.