Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Приказом Минсельхоза России от 17 августа 2010 г. N 287 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Регламенту(с изменениями от 17 августа 2010 г.)

                                                     В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                     ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И

                                                     ФИТОСАНИТАРНОМУ

                                                     НАДЗОРУ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

  в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных

Сведения о заявителе
1.	Полное наименование
2.	Сокращенное наименование*
3.	Фирменное наименование*
4.	Организационно-правовая форма
5.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
6.	Юридический адрес
7.	Место нахождения фактический адрес
8.	Адреса мест осуществления деятельности
9.	Телефон/ факс
10.	ОГРН
11.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N _________
12.	ИНН
13.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N _________

______________________________

* Заполнять в случае, если имеется.

в лице___________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., должность руководителя)

действующего на основании__________________, просит предоставить лицензию

на осуществление фармацевтической   деятельности   согласно   прилагаемым

документам, указанным в Приложении к заявлению о предоставлении лицензии.

     Достоверность представленных документов  подтверждаю.   Обязуюсь   в

случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов)  места

осуществления лицензируемого вида деятельности  не  позднее   чем   через

15 дней подать заявление  о   переоформлении   лицензии   с   приложением

соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

Руководитель юридического лица  _________________________________________

(индивидуальный предприниматель)

                                           (подпись)             (Ф.И.О.)

"___"____________20_ г.                  М.П