Приложение 5. Акт о выделении к уничтожению документов, не подлежащих хранению, и об уничтожении

Приложение 5
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере природопользования
от 3 августа 2009 г. N 209

ГАРАНТ:

См. типовую форму акта о выделении к уничтожению документов, не подлежащих хранению, и об их уничтожении, утвержденную приказом Росприроднадзора от 16 января 2015 г. N 19

_________________________________________________________________________

      (наименование структурного подразделения Росприроднадзора,

               территориального органа Росприроднадзора)

           Акт                                         Утверждаю

_____________ N _____________        ____________________________________

    дата                             (наименование должности руководителя

                                          структурного подразделения

_____________________________                  Росприроднадзора,

     (место составления)                       территориального

                                             органа Росприроднадзора)

о выделении к уничтожению            _____________ ______________________

документов, не подлежащих              (подпись)    (расшифровка подписи)

хранению, и об уничтожении                _______________________

                                                    (дата)

Комиссия в составе:

председателя: ___________________________________________________________

членов комиссии: ________________________________________________________

На основании ____________________________________________________________

                      (название и выходные данные документов)

_________________________________________________________________________

комиссией  отобраны  к  уничтожению  как  недействительные  и  утратившие

практическое значение

_________________________________________________________________________

   (удостоверения государственных инспекторов и (или) вкладыши к ним)

N п/п	Номер удостоверения	Дата выдачи удостоверения, вкладыша	Фамилия, имя, отчество	должность	Основание для уничтожения (вид, номер, дата документа)
1	2	3	4	5	6

Итого _________________________ удостоверений за ____________________ год

        (цифрами и прописью)

Итого _________________________ вкладышей за     ____________________ год

        (цифрами и прописью)

________________________________________________ ________________________

  Наименование должности лица, проводившего

  экспертизу удостоверений и вкладышей к

ним                                    (подпись)  (расшифровка подписи)

Дата

Всего отобрано для уничтожения документов:

удостоверений в количестве _____________ ед. ____________________________

                                             (цифрами и прописью)

вкладышей в количестве     _____________ ед. ____________________________

                                             (цифрами и прописью)

Председатель комиссии                        ____________________________

Члены комиссии:                              ____________________________

Перечисленные в акте документы __________________________________________

                                    (Измельчены, сожжены, прочее)

Председатель комиссии                        ____________________________

Члены комиссии:                              ____________________________