Приложение. Заявление о выплате компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Правилам

В управление министерства социального развития,  опеки  и  попечительства

Иркутской области по социальному развитию по

_________________________________________________________________________

                        (наименование управления)

                                  Заявление

                   о выплате компенсации страховых премий

      по договору обязательного страхования гражданской ответственности

                       владельцев транспортных средств

     От инвалида ________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (адрес места жительства, фактического проживания, нужное подчеркнуть)

     Законный представитель ребенка-инвалида ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (адрес места жительства, фактического проживания (нужное подчеркнуть),

телефон),

действующего на основании _______________________________________________

                                (наименование документа, N и дата

                                     решения (доверенности)

     Прошу  выплатить  мне  компенсацию  страховой  премии  по   договору

обязательного   страхования   гражданской   ответственности    владельцев

транспортных средств (далее - компенсация) в соответствии  со  статьей 17

Федерального закона от 25 апреля  2002  года  N  40-ФЗ  "Об  обязательном

страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

     Прошу выплату компенсации осуществить через организацию:

     а) организацию федеральной почтовой связи __________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование организации федеральной почтовой связи)

выплачивать через отделение связи N ____________________________________;

     б) кредитную организацию

_________________________________________________________________________

       (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

_________________________________________________________________________

                       (N текущего счета заявителя)

     в) иную организацию

_________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

     К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата получения управлением министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области по социальному развитию заявления с представленными документами	Подпись заявителя

     Заявление зарегистрировано "___" ______________ 200__  года N ______