Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению

                         Руководителю учреждения социального обслуживания

                         от _____________________________________________

                                              (ФИО)

                         проживающего(ей) по адресу:

                         район, город, поселок __________________________

                         улица __________________________________________

                         дом ________, кв. _______, тел. ________________

                                  Заявление

     Прошу принять меня _________________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

    (дата рождения, серия, номер документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

на социальное обслуживание на дому ______________________________________

     Срок обслуживания __________________________________________________

                              (постоянно, временно - указать дату

                                    окончания обслуживания)

     Состав семьи _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Доходы семьи _______________________________________________________

     С  порядком   и   условиями   социального   обслуживания   на   дому

ознакомлен(а) и согласен(а).

     Дата заполнения "____" _____________ 20___ г.

     Подпись ___________________________