Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению

     В   территориальное    подразделение    (управление)    министерства

социального развития, опеки и попечительства Иркутской области

     От гр. _____________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя,

_________________________________________________________________________

                       день, месяц и год рождения)

зарегистрирован(а) по адресу: г. _______________________________________,

ул. _________________________________________, дом _____________________,

кв. __________________, дата регистрации _______________________________,

номер телефона ____________________________.

данные документа, удостоверяющего личность заявителя:

Серия _________________________________ N ______________________________,

выдан (кем и когда) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Статус законного представителя __________________________________________

                                   (мать, отец, лицо, их заменяющее)

                                  Заявление

     В соответствии с Законом Иркутской области от 23 октября  2006  года

N 63-оз "О социальной поддержке в Иркутской области семей, имеющих детей"

прошу предоставить следующие меры социальной поддержки:

     1. комплект одежды _________________________________________________

                         (платье (юбка, блузка), пиджак, брюки, рубашка,

_________________________________________________________________________

                           с указанием размера)

     и спортивной формы _________________________________________________

                                (размер спортивной формы, размер

________________________________________________________________________.

                            спортивной обуви)

выплатить пособие на приобретение комплекта одежды и спортивной формы для

посещения школьных занятий ______________________________________________

     2. назначить социальное пособие ____________________________________

     3. обеспечить бесплатным питанием либо набором продуктов питания ___

________________________________________________________________________.

     На детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	дата рождения ребенка	школа, класс

     Для предоставления мер социальной поддержки  предоставляю  следующие

документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность законного представителя
2	Копия свидетельства о рождении (паспорта) ребенка
3	Справка с места жительства или иной документ, подтверждающий совместное проживание законного представителя с ребенком
4	Справка из общеобразовательного учреждения на ребенка, в отношении которого решается вопрос о предоставлении комплекта одежды и спортивной формы
5	Копии документов, подтверждающих статус законного представителя ребенка (свидетельство о рождении ребенка, решение об установлении опеки и т.д.)

     Сведения о доходах семьи за 3 (три) последних месяца:

     1. Заработная плата всех членов семьи по основному месту работы и по

совместительству:

     а) матери ____________________________________________________ руб.;

     б) отца ______________________________________________________ руб.;

     в) усыновителя (его супруга) _________________________________ руб.;

     г) опекуна (попечителя) (его супруга) ________________________ руб.;

     2. Алименты ___________________________________________________ руб.

     3. Пенсия  (ребенка  (детей),  матери,  отца,  усыновителя,  опекуна

(попечителя) _______________________________________________________ руб.

     4. Стипендия (ребенка (детей), матери,  отца,  усыновителя,  опекуна

(попечителя) _______________________________________________________ руб.

     5.  Пособие  по  безработице  (матери,  отца,  усыновителя,  опекуна

(попечителя) _______________________________________________________ руб.

     6. Денежные средства на содержание ребенка (опекуна, (попечителя) __

____________________________________________________________________ руб.

     7. Доходы от  ведения  личного  подсобного  хозяйства  (приусадебный

участок (сотки), овощеводство, птица, крупный рогатый скот) __________ руб.

     8. Доходы от занятия предпринимательской деятельностью _____________

____________________________________________________________________ руб.

     9. Доходы от вкладов, акций, сдачи в аренду и др. _____________ руб.

     10. Иные доходы _______________________________________________ руб.

     Все имеющиеся виды доходов семьи  в  заявлении  отражены  полностью,

других доходов не имеем ________________________________________________.

                                           (подпись)

     Способ  доставки  социального  пособия  и  пособия  на  приобретение

комплекта одежды и спортивной формы для посещения школьных занятий через:

     а) отделение связи ("Почта России") ________________________________

     б) кредитная организация ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     "___" ____________________ 200___ г.

     Я, _________________________________________________________________

предупрежден(а) об ответственности за  представление  ложной  информации,

недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право

предоставления мер социальной поддержки.

     Обязуюсь  незамедлительно  известить  о  наступлении  обстоятельств,

влияющих на  право  на  получение  мер  социальной  поддержки  (изменение

количества членов семьи, изменение количества  несовершеннолетних  детей,

увеличение   доходов   членов   семьи,   переход   учащегося   в   другое

общеобразовательное  учреждение,  передача  детей  (ребенка)  на   полное

государственное обеспечение, отмена усыновления, удочерения, установления

над ребенком опеки, лишение  родительских  прав  в  отношении  детей,  на

которых  предоставляется# меры  социальной  поддержки,  изменение  Ф.И.О.

получателя, адреса и др.).

     Приложение ___________ документов.

     "____" _______________ 200__ г.

                                                 ________________________

                                                    (подпись заявителя)